近些年来TAVR技术在国内蓬勃开展，与其他心脏介入治疗相比，瓣膜介入治疗的难度更大，学习曲线更长。新中心开展TAVR过程，需在遵循指南的前提下，根据患者情况制定治疗策略、规范化手术操作、精细化手术技巧，为更多患者提供强有力的疗效保障。
AS患者TAVR规范化流程
标准操作，步步为营
中国经导管瓣膜病治疗领域近些年来发展迅速，但仍跟国外有一定差距。
手术入路操作规范与技巧
TAVR外周入路包括股动脉、颈动脉、腋动脉等，具体选择哪个入路根据患者病情和血管条件决定，临床上约90%TAVR是经股动脉入路完成。
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导丝跨瓣操作规范与技巧
导丝跨瓣通常被临床成为TAVR手术的“降速酶”。首先根据术前瓣膜CT和术中主动脉根部造影的结果选择合适的跨瓣体位，导丝过瓣需要跨瓣导管辅助，通常情况下选择Amplatz L1造影导管，部分升主动脉较宽患者可选用AL2造影导管，对于主动脉瓣成角较大者可在Snare辅助下跨瓣。导丝跨瓣时操作要轻柔，避免导丝误入冠状动脉，抓住收缩期主动脉瓣开放时机顺势推送跨瓣导丝，严重狭窄的瓣口或瓣叶对合错位可使用超滑导丝。
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球囊扩张步骤中团队配合及关注要点
球囊扩张主要是通过充分扩展来评估瓣上的结构、冠脉阻挡风险，进而优化手术策略。术前需要根据超声和CT测量结果选择合适大小的扩张球囊，小球囊安全但不能够充分评估瓣上结构及冠脉风险，大球囊风险高，尤其是二叶瓣患者，操作不当可能引起瓣环撕裂风险。
根据球囊marker和钙化位置，将球囊中部置于钙化狭窄区域，通过CT角度选择合适体位使目标钙化区与球囊位置不重叠，以便观察球囊扩张效果。对于冠脉有阻挡风险的患者，则需调整至冠脉切线位，来充分评估冠脉阻挡风险。
球囊扩张最需要团队的配合，快速起搏下（160-180bpm使收缩压将至60mmHg以下）迅速打开/关闭球囊，球囊膨胀时可同时造影，观察造影剂返流和冠脉血供情况，辅助瓣膜大小和冠脉是否需要保护的策略选择，整个过程需要团队比较充分的配合，在10s左右的时间内一气呵成。
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瓣膜释放操作规范化与可回收应用策略
随着国内可回收器械的上市，国内TAVR技术进入到可回收时代，基于可回收瓣膜系统，术中可以做到更加精准化的策略，譬如在瓣膜释放前，可先预释放系统，至鞘管底端与人工瓣架平齐，根据瓣架底端来定位，精准释放位置后可减少传导阻滞发生率。
区别于一代不可回收系统，可回收瓣膜的回收功能使得在临床中可以根据瓣膜释放过程的情况以及对工作位的评估，从而进行手术策略的调整。工作位的评估主要包括了：1、冠脉灌注；2、植入深度，推荐先将瓣架底端打平后，评估其与无冠窦相对位置，同时结合小弯侧植入深度综合评估。3、瓣膜的形态，瓣膜形态可以反应瓣架与周围毗邻组织的情况，从而预估瓣膜锚定力，避免landing zone mismatch 引起脱钩过程的移位；4、同轴性，同轴性在最终脱钩的时候，会影响整个系统的张力、移位方向等，同轴性差的可能会引起瓣膜移位。
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第六季精彩内容即将来袭
术业闻道·云课堂，集众家之所长传授TAVR领域经验，持续关注经导管主动脉瓣介入治疗新理念，助力TAVR技术在国内的普及，推动结构性心脏病学的发展。
笃行之：始于临床 循序善诱
