勇战禁区 征服交界病变|王建安教授团队应用MitraClip™挑战高难度交界病变·系列(三)

患者病史

患者为77岁的老年男性,1月余前无明显诱因出现咳嗽咳痰,伴有胸闷气促,活动后加重,休息后缓解。4天前患者出现夜间不能躺平,蹲坐睡觉,门诊拟“心脏瓣膜病“入院。完善心超提示:二尖瓣后叶P1及C1区脱垂考虑伴二尖瓣重度关闭不全;全心增大,左、右心功能轻度减低,心律失常。 

术前TEE评估

原发性二尖瓣反流+继发性二尖瓣反流混合型,P1累及交界C1区脱垂,反流程度4+,A2/P2闭合不全伴中度反流,平均跨瓣压差1mmHg;二尖瓣2区后叶(P2)长度12.2mm,二尖瓣P1区后叶长度9.5mm。

P1区靠近交界xplane

P1区靠近交界xplane上彩

2区xplane

2区xplane上彩

3D

3D上彩

手术难点和挑战及策略

从解剖结构来看二尖瓣P1累及C1交界区脱垂,脱垂宽度8mm左右,脱垂高度有近5mm;A2/P2闭合不全中度反流。术前策略预计先使用1个二尖瓣夹减少P1累及C1区反流,然后根据术中情况再决定是否处理中央型反流,是一次高难度的挑战。

手术过程

患者全身麻醉消毒铺巾后,超声引导下建立右侧股静脉入路,在经食道超声指导下精准穿刺房间隔,穿刺高度4.3cm,然后将可操控导引导管SGC和二尖瓣夹输送系统NTR送入左心房。

双腔穿刺

主动脉短轴穿刺

王建安教授调整二尖瓣夹轨迹和方向,使其轨迹垂直于二尖瓣环平面且指向心尖,定位于二尖瓣P1靠近交界区且指向1-7点钟方位。

测试轨迹(弹道)

3D调整夹臂方位

经食道超声引导后,王建安教授将二尖瓣夹NTR夹取P1靠近C1区瓣叶,准确成功捕获前叶和后叶反流最严重区域,并予夹合。使二尖瓣在收缩期由大的单孔变成一大一小的双孔,显著减少了二尖瓣反流。

第一次捕捞并夹持瓣叶

第一次收紧夹臂

第一次收紧夹臂后3D

反复评估二尖瓣残余脱垂及反流情况,食道超声复查提示二尖瓣夹P1区反流有效改善,靠近C1区仍有微量反流。

第一次夹臂之后残余脱垂

第一次夹臂之后残余脱垂反流

王建安教授与团队专家充分讨论沟通手术方案,本着精益求精为病患负责的原则,计划打开夹臂,重新调整夹臂位置,尝试更靠近C1区捕捞瓣叶。

最后3D确认夹臂方向

最后一次捕捞并夹持瓣叶

最后一次收紧夹臂

反复测试二尖瓣钳夹NTR的稳定性,超声复查提示P1累及C1交界区二尖瓣反流明显改善,几乎没有反流,平均跨瓣压差1mmHg,中央型反流也明显减少,结束手术。

最后收紧夹臂3D

最后收紧夹臂3D上彩

最终1区 Xplane反流

最终2区反流

专家简介

王建安

浙江大学医学院附属第二医院

医学博士、教授、博士生导师,浙江省特级专家,浙江大学医学院附属第二医院党委书记、心脏中心主任、浙江大学医学院副院长(兼)。学术兼职:美国心脏病学会杂志亚洲刊(JACC: Aisa)首任主编,欧洲CSI(心脏结构与瓣膜介入大会)共同主席,国家重大科学研究计划项目(973)首席科学家、第3版全国高等学校长学制统编教材《内科学》共同主编,国家心血管病区域医疗中心(建设)主任、中华医学会心血管病学分会副主任委员,浙江省医学会心血管病学分会前任主任委员,浙江省医师协会心血管内科医师分会会长。

学术成就:全国“白求恩”奖章、何梁何利科学与技术进步奖、吴阶平医药创新奖、谈家桢生命科学奖、浙江省科技重大贡献奖以及全国“最具领导力医院院长“获得者;在心脏瓣膜病的介入治疗方面和间充质干细胞治疗心功能不全的基础和临床研究上具有非常高的学术影响力,以第一完成人获国家科技进步奖二等奖1项、省科学技术一等奖3项,以通讯作者在国际权威杂志发表SCI论文150余篇。

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