浙江大学医学院附属第一医院心血管内科郭晓纲主任、周逸蒋副主任医师团队联合心脏大血管外科倪一鸣、李伟栋主任团队,为一名严重心衰、升主动脉增宽、横位心的重度主狭患者完成一站式升主动脉包裹+经股TAVR杂交手术。据悉,该创新术式为全国首例开展。术中首先开胸对升主动脉进行包裹加固,再经股动脉途径进行经导管心脏瓣膜置换术。患者恢复良好。
病史资料
73岁男性,因“反复胸闷1月余”入院。
心脏超声
左心房前后径3.88cm,大小5.8*4.6cm,左心室内径7.38cm。升主动脉径6.31cm,主动脉窦部宽4.4cm,窦管交界处内径3.1cm,主瓣明显钙化,启闭受限。室间隔增厚1.49cm,与左室后壁运动逆向。静息状态下见左室壁运动弥漫性减弱、以后壁、侧壁减弱明显。收缩期主动脉瓣口峰值流速5.29m/s、峰值压差112mmHg、平均压差70mmHg。连续方程式测得主动脉瓣口功能面积0.64cm²。
心超诊断:主动脉瓣钙化、狭窄(重度)伴关闭不全(中度),左室壁运动弥漫性减弱,左室收缩功能减低(校正EF:34%),主动脉径扩张,左心增大,室间隔基底部增厚,二尖瓣关闭不全(中度) ,肺动脉压轻度增高(PASP:41mmHg)。
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CT评估
Type-1 型二叶瓣,左-右交界钙化融合,左-无交界钙化伴部分粘连;瓣环结构较大,瓣环直径 28.6 mm,LVOT直径 27.3 mm;左冠开口9.3mm,右冠开口12.9mm;升主动脉扩张,最宽处6.2cm;心脏横位,夹角67°;左室心尖部菲薄,舒张末内径7.8cm;双侧股-髂动脉迂曲,最小径9.3mm,腹主动脉迂曲成角。
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术前讨论
术前联合心脏大血管外科、心脏超声、麻醉科、体外循环、监护室等多学科MDT讨论:患者主动脉瓣重度病变合并升主动脉扩张,解剖学存在巨大挑战,有外科主瓣置换+升主置换指证,但因患者高龄,近期反复心衰发作,虚弱状态,STS评分 7.9%,无法耐受传统体外循环支持下的外科手术;此外,因心室显著扩张、心尖菲薄,合并严重横位心,经心尖TAVR也存在穿刺口愈合不佳及瓣膜移位风险,且无法解决升主扩张问题;经股动脉TAVR则存在较大的升主动脉损伤和破裂几率。经多学科团队反复商议后确定了手术方案:在无体外循环下,由心外科首先开胸对升主动脉包裹,起到限制扩张和加固的目的,再通过股动脉入路行经导管主动脉瓣膜置换;由于横位心影响瓣膜输送系统的同轴性,术中可在直视下调整输送系统角度协助过弓跨瓣。
手术过程
患者全麻、气管插管,由心外科倪一鸣主任、徐鸿飞主治医师为患者进行胸骨切开,并对扩张的升主动脉包裹加固,升主动脉从术前62mm均匀缩小至40mm左右。接着,由心内科郭晓纲主任、周逸蒋副主任医师手术团队接力进行经导管主动脉瓣膜置换术:右股动脉置入22F大鞘;因血管严重迂曲,导管操作困难,采用超硬导丝拉直辅入路,成功将猪尾巴导管置于无冠窦底部;以22mm球囊预扩张,未见明显腰征,轻度反流,双侧冠脉血流通畅,决定按计划选择30# VitaFlow Liberty™瓣膜;在瓣膜输送系统过弓跨瓣的关键步骤,心内、心外团队密切配合,由李伟栋主任在直视下徒手调整输送系统方向,成功将输送系统从主动脉弓部和大弯侧送至左心室;经过两次回收,最终成功释放瓣膜,压差从术前112mmHg成功降低到2mmHg,仅微量瓣周漏。最后缝合外周血管穿刺口,止血关胸。
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心脏大血管外科倪一鸣主任团队切开胸骨后,对升主动脉进行包裹
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升主动脉包裹前
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升主动脉包裹后
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心血管内科郭晓纲主任手术团队术中操作
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李伟栋主任直视下徒手辅助输送系统过弓跨瓣
术中造影
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主动脉根部造影
22mm球囊预扩
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瓣膜定位
瓣膜释放
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最终形态
手术结语
在多学科协作下,浙江大学医学院附属第一医院心内科、心外科紧密配合,经过3个小时紧张有序的操作,手术取得圆满成功。浙大一院心内、心外瓣膜团队通过精诚合作,创新性地采用全国首创的杂交术式,成功开展此例高难度高风险TAVR手术,为合并升主扩张、横位心且外科手术高危的主瓣患者提供了新的治疗方案。
随着我国社会的老龄化,越来越多的高龄患者严重退行性主动脉瓣狭窄,已成为影响人类寿命和社会健康的重要疾病。据统计,主动脉瓣狭窄发病率在>75岁人群达2.5%,在>85岁人群可达8%,是仅次高血压和冠心病的第三常见心血管疾病,一旦患者出现症状后不及时治疗,平均生存期仅为2-3年,成为威胁老年人生命的严重老年病。
经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是指通过输送系统将人工辦膜送至主动脉瓣环的位置并释放、固定于主动脉瓣环,来代替患者发生病变的主动脉瓣。作为一种新兴技术,对AS 患者者创伤小,不需要输血、住院时间短、恢复快,给外科手术禁忌或者高危的忠者带来了治愈的希望。
专家简介
郭晓纲
浙江大学医学院附属第一医院
主任医师、博士生导师,浙江大学医学院附属第一医院心内科主任,兼任浙江省医学会心血管病分会副主任委员,浙江省医师协会心血管分会副主任委员,中华医学会心血管分会信息化学组委员,中国医师协会心血管内科医师分会第五届委员会冠脉介入学组委员,中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会常务委员,浙江卒中协会理事,浙江卒中协会心血管分会常委;浙江省卫生高层次创新人才,医坛新秀,钱江人才,浙江省卫计委骨干人才,浙江大学医学院临床拔尖青年人才(A类)。长期从事冠心病、心脏瓣膜病、肥厚型心肌病的介入治疗,在复杂冠脉病变、瓣膜病、心力衰竭的治疗与康复等领域有较深造诣。近年来主持国家及省部级科研项目10余项,包括国家自然科学基金区域创新发展联合基金、面上项目、浙江省科技厅重点研发计划、高技部138-科技委项目、浙江省高校基本科研校长专项、浙江省医药卫生重大科技重点项目等。以第一作者或通讯作者在国际主流学术期刊上发表论文40余篇,曾荣获浙江省科学技术进步二等奖、浙江省科技成果三等奖、浙江省医药卫生创新二等奖。
倪一鸣
浙江大学医学院附属第一医院
主任医师,博士生导师,浙江大学医学院附属第一医院终身教授,心脏大血管外科学科带头人,卫生部多器官联合移植重点实验室、浙江省器官移植重点实验室心肺移植组负责人,浙江大学医学院胸心外科教学委员会主任,兼任中华医学会心胸血管外科学分会全国常务委员,中国医师协会心血管外科分会全国委员,浙江省医学会胸心外科学分会前任主任委员。2009年荣获中国医师行业最高奖“中国医师奖”及中国心胸外科临床领域最高奖“金刀奖”,2014年起连续多年荣获“中国瓣膜手术全国十强名医”荣誉称号,2015年获首届“浙江大学好医生”荣誉称号,2017年荣获“全国卫生计生系统先进工作者”荣誉称号,2022年获浙江省医学会90周年“杰出贡献奖”。
从事心胸外科工作近40年,主刀完成各类心脏大血管手术超万例,“速度快,质量好”是其手术特色,其手术数量、复杂性及手术成功率均居全省领先。在心脏瓣膜手术,心脏移植、冠脉搭桥、大血管手术等方面均有很深的造诣和独到的见解。许多独创的方法和技术获国内外同行的高度赞赏和认可,并被积极推广应用。
至今已主持国家级及省部级重点项目课题等10余项,在国内外发表论文100余篇,其中SCI 收录60多篇,总IF超100分。获省科技进步二等奖和省卫生科技创新二等奖各一项,并获国家专利多项。
李伟栋
浙江大学医学院附属第一医院
浙江大学医学博士,主任医师,英国伦敦心脏病中心访问学者。目前担任浙江大学附属第一医院心脏大血管外科副主任、心脏移植中心副主任、微创中心副主任,心胸外科党支部副书记。兼任中华医学会胸心血管外科学分会全国青年委员、亚州心脏瓣膜病协会中国分会全国委员、国家结构性心脏病介入质量控制委员会委员、中国研究型医院学会互联网医院分会全国委员、浙江省医学会胸心外科学分会秘书兼青年委员会副主任委员、浙江省心血管外科医师协会常委兼总干事。
同时熟练掌握外科微创手术技术和内科介入技术,致力于为每一位患者提供最优化的微创治疗方案。至今已主刀完成各类心胸外科手术4千余例,手术效果优良,心脏瓣膜类手术微创化手术比例超过80%。成功完成多例全省及全国首例微创复合手术(全国首例经心尖TAVI联合同期肺癌根治术,全国首例经心尖mitralstitch”缘对缘+腱索”二尖瓣介入成形术,全国首例微创冠脉多支搭桥联合同期肺癌根治手术,华东区首例MitraFix经导管二尖瓣置换术等)。先天性心脏病介入封堵手术量全省心外科第一,省内首创24小时日间手术模式。在省内率先开展一站式房颤全腔镜微创射频消融加左心耳切除手术及瓣周漏封堵手术,手术数量和效果均居全国先进行列。另外,作为主要参与人,成功完成我省多例心脏及多器官联合移植手术。
近年来,主持及主参国家自然科学基金、省科技厅重大项目、省自然基金课题等共13项。以第一或通讯作者共发表SCI论文25篇(10分以上2篇,5分以上3篇),获浙江省科技进步二等奖及三等奖各一项
周逸蒋
浙江大学医学院附属第一医院
医学博士,浙大一院心内科副主任医师,兼任浙江省医学会心血管病分会心脏瓣膜病学组副组长,中国医药教育协会血管微创医学专业委员会委员,中国老年医学学会高血压分会青年委员,浙江省医学院血栓与止血分会青年委员,《中国心血管病研究》青年编委,《European Heart Journal中文版》青年编委, 亚太结构性心脏病青年俱乐部(APSH)银晶会员。美国加州大学洛杉矶分校和克利夫兰医学中心访问学者。擅长心脏瓣膜病、冠心病和先天性心脏病的介入治疗。主持国家自然科学基金、浙江省自然科学基金(面上)等多项课题,发表SCI论文20余篇,其中第一作者(含共同)在EHJ、 JACC Cardiovasc Interv 、ATVB等国际权威学术期刊上10余篇。个人曾获中华医学会心血管病学分会第三届“中青年心血管病学菁英”临床技术创新奖,中国医师协会心血管内科医师分会第三期“未来之星”;作为主要参与者获得教育部科技进步二等奖、中华医学科技奖二等奖及浙江省医药卫生科技一等奖。