• 三叶式主动脉瓣，瓣叶冗长，瓣叶明显增厚伴轻中度钙化，钙化主要分布于三窦交界处；左室流出道呈敞口型。

• 右冠脉细小，左右冠瓣叶冗长，切线位左右冠瓣叶长度>冠脉开口到瓣叶附着缘距离；冠脉未见明显钙化。

• 瓦氏窦、窦管交界内径尚可，升主动脉扩张。

• 左室腔内径明显增大，心室壁稍偏薄。

• 瓣环水平夹角为61°，主动脉弓弓距及角度尚可。

• 主动脉弓、双侧髂总动脉可见散在钙化斑块，股动脉穿刺处未见钙化，入路血管直径尚可 。

CT动态预览

主动脉根部测量

瓣上结构测量

冠脉阻挡风险、左室大小及横位心评估

外周血管入路评估 

• 三叶式主动脉瓣，瓣叶冗长，瓣叶明显增厚伴中度钙化，钙化主要分布于三窦交界处，综合预估瓣膜锚定难度适中，瓣膜植入受钙化团块挤压存在一定瓣周漏风险，瓣膜位移及瓣中瓣风险不高。

• 右冠脉细小，左右冠瓣叶冗长，左右冠切线位瓣叶长度>冠脉开口到瓣叶附着缘距离，冠脉堵塞风险较高，球扩时密切关注冠脉血流灌注，建议积极行冠脉保护。

• 左室腔内径明显增大，心室壁稍偏薄，循环崩溃风险偏高，术中密切关注血流动力学变化，必要时湿备体外循环或ECMO支持下手术。

• 横位心，主动脉弓弓距及角度尚可，升主动脉扩张，预计输送器能较顺利过弓，跨瓣难度增加，备snare辅助。

• 主动脉弓、双侧髂总动脉可见散在钙化斑块，外周入路直径尚可，入路穿刺规范操作，小心通过，避免入路血管损伤及相关并发症。

• 采用全麻+TTE的手术方式；

• 右侧股动脉切开为主入路，左侧股动脉为辅入路；

• 考虑选择20mm小球囊预扩张策略；

• 预装TaurusElite AV26瓣膜，释放角度为左右重合位，预计瓣环上2-4mm左右定位释放。

主动脉根部造影提示主动脉瓣轻中度反流，予以20mm球囊充分预扩，球囊有轻微腰征，无造影剂渗漏，冠脉显影正常。

TaurusElite输送系统柔顺过弓、跨瓣后，AV26瓣膜于瓣环上约2mm定位释放，到工作位后造影显示瓣膜位置偏深，瓣周漏偏多 。  

予以完全回收后瓣环上约5mm定位释放，再次释放到工作位，瓣膜位置良好，同轴性稍欠佳，冠脉血流灌注正常。

多角度观察瓣膜位置良好，冠脉显影正常，予以释放脱钩，造影显示瓣膜小弯侧形态欠佳。

予以20mm球囊后扩，最终瓣膜位置、形态良好，冠脉显影正常，微量瓣周漏。

本例患者为主动脉瓣重度狭窄伴轻中度反流，患者因反复严重心衰，EF极低，合并多种基础疾病，一般状况很差， STS评分为外科高危组，无法耐受外科开胸手术；且患者及家属畏惧外科开胸手术，微创瓣膜置换手术意愿强烈，术前评估适宜行TAVR手术，有TAVR手术指征。术前CT分析提示患者左右冠瓣叶冗长，切线位左右冠瓣叶长度大于冠脉开口到瓣叶附着缘距离，冠脉堵塞风险较高；同时患者心室明显扩大，EF值低，术中循环崩溃风险较高，可能需要体外循环或ECMO支持。此外，患者为横位心，合并升主动脉扩张，输送系统跨瓣难度增加，需要输送系统具有良好的柔顺性，也对术者团队的手术技能和配合能力提出了更高的要求。

鉴于患者冠脉堵塞风险高，术前祁珩主任团队与中南大学湘雅二医院方臻飞主任团队充分沟通和讨论后决定采取“小球囊小瓣膜高位释放”策略，即采用小球囊预扩，在适当扩张狭窄瓣口的前提下，保留左右窦交界钙化，使冗长瓣叶不至于太靠近冠脉口，并使用downsize瓣膜选择策略，植入偏小型号瓣膜高位释放，在保证瓣膜锚定及封堵效果的同时，使得瓣叶容留于主动脉窦内，降低冠脉堵塞风险。另外，针对患者循环崩溃风险较高，祁主任团队采取适当利尿、纠正心衰等基础治疗后患者心功能有所改善，血流动力学稳定，临床症状基本缓解；手术前ECMO处于备机状态，以备应急情况下保障患者循环稳定。

手术过程中，TaurusElite输送系统具有优异的柔顺性，无需snare辅助即快速、顺利地完成过弓、跨瓣操作。瓣膜到位后于瓣环上2mm定位释放，第一次释放过程中瓣膜出现下滑，TaurusElite瓣膜系统设计具有多次完全可回收、回收后可重新跨瓣等特点，顺利完全回收后于瓣环上约5mm定位再次释放。本例患者主动脉瓣叶明显增厚伴中度钙化，TaurusElite瓣膜高密度流入端设计提供了足够的径向支撑力，保证了瓣膜的锚定力，瓣膜内外双裙边设计能提供良好的辅助摩擦力，有效减少瓣周漏。另外，TaurusElite瓣膜系统具有多次完全可回收、回收后可重新跨瓣等设计特点，针对瓣膜释放过程中可能出现的瓣膜下滑或上跳的风险，能让术者在释放过程中更有信心，可以降低手术风险，减少并发症的产生，对于新术者也能降低学习难度，提高手术成功率。本例患者采用“小球囊小瓣膜高位释放”手术策略，瓣膜植入前导管测压约60mmHg，术后压差约5mmHg，瓣膜形态位置良好，未采用冠脉保护方案冠脉显影正常，仅微量瓣周漏，手术效果十分优异。这例手术的成功完成体现了祁珩主任团队精湛的手术技巧和默契的团队配合，也标志着长沙市第一医院心脏瓣膜病的诊治又取得了新的突破。