植入器械课程：第六讲 年轻人植入ICD的适应证、挑战和随访
2016-06-20 19:00:00~2016-06-20 20:30:00
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介绍
心脏性猝死（SCD）是心血管病领域面临的严重挑战。大多数SCD的直接原因是室颤，由于其发作的突然性，难以预先发现性。多年临床经验证实：植入型心脏复律除颤器（ICD）能够针对室速或室颤准确识别、有效转复或除颤。无论在SCD二级预防还是一级预防，ICD都能显著降低死亡率、提高生存率，因而得到了广泛应用。
在SCD的预防中，年轻人群体有其特殊性。作为一个比较特殊的群体，其猝死的预防有其特有的挑战：年轻人植入器械的并发症高于普通人群；活动量远大于老年人，更容易发生电极脱位、穿孔等；年轻人猝死原因目前尚无特效药物治疗，更需要长时间ICD保护，这对ICD寿命提出更高的要求。如何及时发现年轻人中的高危群体？如何把握年轻人ICD的植入适应证和随访原则？……
本期中国医师协会心律学专业委员会继续围绕“植入器械”这一热点话题，将于2016年6月20日由中山大学孙逸仙纪念医院王景峰教授带来“年轻人植入ICD的适应证、挑战和随访”精彩培训，欢迎广大同仁届时观看互动！
专家介绍
中山大学孙逸仙纪念医院
中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科主任，中华医学会心电生理和起搏分会候任主任委员，国家心律失常介入技术医疗质量控制中心专家委员会副主任委员，中国医师协会心律学专业委员会常务委员，广东省医学会心血管病学分会主任委员，国家心血管病中心专家委员会 委员，《中华心律失常学杂志》 副总编辑。
1.用户[223.104.169.11]: 请问患者装了ICD以后没有放过电，电池耗竭时是否要更换？
王景峰教授：有临床研究证实，植入ICD后五年内有放电治疗的患者约占30%，而另外60%～70%的患者植入ICD后五年、甚至十年内从未放过电。有些专家认为这种情况可以不用更换，直接取出即可。
当然，这必须要根据患者的情况。如果患者属于二级预防适应症，更换是必要的，因为一次放电就有可能直接危及患者生命；如果患者在更换ICD时仍符合一级预防适应症，我认为应该更换。大家知道，一级预防的标准主要是根据患者的射血分数（EF）值来确定的，EF值较低的患者死亡原因主要是心脏性猝死（SCD）和心力衰竭加重，其中SCD占50%以上。如果患者通过治疗后心功能恢复正常或接近正常，EF值大于40%～45%，患者经济条件允许的情况下，可以更换ICD；如果患者有强烈意愿不再植入，也可以考虑不更换，但必须要把到期的ICD取出。
2.用户[112.96.173.73]: 王教授，ICD植入后，电解质的摄入需要注意什么吗？
王景峰教授：ICD植入后，电解质的摄入最主要是注意平衡，尤其需要注意低钾情况。钾、钙、镁的代谢异常都会导致心律失常，因此保持水电酸碱平衡就显得尤为重要。
3.用户[211.100.3.192]: 目前在我国，ICD是否可用于SCD一级预防？所面临的问题有哪些？
王景峰教授：目前在我国ICD用于SCD一级预防已经很常见了。2015年刚报告的中国ICD植入构成中，一级预防的比例已经超过50%，我们目前还是比较注重一级预防的。中国人口数量是美国人口的4倍，2015年，我国ICD年植入量为2700台，相比之下，美国年植入量为24万台。美国ICD一级预防占比70%～80%。可以看出，我们与发达国家之间的差距还很大。
面临的问题主要有：(1)作为医生来说，要进一步普及ICD植入的适应证；(2)患者和患者家属的观念教育；(3)经济条件的限制。从我的体会来说，经济的影响是相对小的，我院的冠心病患者只要符合一级预防，我们会细心深入地通过讲解，告知患者ICD在预防心脏性猝死方面的效果，很多患者就会认真考虑或接受ICD的治疗。
4.用户[112.96.109.56]: ICD植入后的静脉血栓问题是否需要关注？是否需要服药？
王景峰教授：这个问题很常见。不光是ICD植入，起搏器植入后，有时也会碰到静脉血栓的形成。这在临床上需要注意几个方面：(1)植入后不要过分强调制动。有些术者担心如果活动过多会造成电极移位，其实不然，造成电极移位最主要的原因是固定不够。在我们医院，不管是植入ICD、起搏器，还是CRT或者CRTD，植入后沙袋压迫6小时后就可以下床活动，也可以做植入上肢的自由活动，需要注意不要过分上抬植入一侧的上肢即可；(2)一旦出现血栓，可以用常规抗凝治疗，当然要注意出血风险。
5.用户[123.149.69.76]: ICD导线10年故障率20%，那么更换时是否建议直接将导线更换？
王景峰教授：如果在更换ICD时，检测电极时表现为：(1)起搏阈值好；(2)感知R波高度好；(3)阻抗好；(4)高压阻抗在正常范围内，这就说明电极的完整性和性能都比较好，其实就可以继续使用，不用着急更换或者拔出电极。
6.用户[117.136.79.4]: ICD植入会影响结婚和生育吗？
王景峰教授：这方面临床研究不多，理论上来说是不影响的，如同植入起搏器一样，一般不会影响我们的日常活动。但在女性妊娠方面可能会存在一些问题，需要引起我们的关注。比如女性在怀孕期间，尤其是在胎儿五六个月或濒临生产时发现ICD放电，这个放电本来是针对母亲的室速室颤，但对胎儿的影响是无法确认的，这确实需要冒一定的风险。
7.用户[112.96.164.62]:王教授，您的中心对年轻人植入ICD后是不是不建议驾驶？
王景峰教授：是的，我们的建议是尽量不要有驾驶行为。因为植入ICD后在放电之前，有些患者仍会出现不适症状，尤其是在高速上驾驶有一定的风险。
8.用户[117.136.79.4]:植入ICD后如何预防感染呢？
王景峰教授：ICD植入和其他器械植入一样，预防感染显得尤为重要。在我们中心，我的要求非常严格，尤其是植入器械的患者，术中严格无菌操作，尽量缩短手术时间——是预防感染的重要手段。术后三天使用抗生素只是辅助方面。
9.用户[117.136.79.4] Brugada患者频繁放电是否推荐射频消融呢？
王景峰教授：针对Brugada患者，射频消融治疗是一个方面。如果患者频繁放电我们称为电风暴，如果电风暴患者药物治疗仍然无效，可以考虑射频消融治疗。其实射频消融不能完全杜绝放电，但至少可以减少放电，所以可以作为一个重要的补充手段。
10.用户[117.136.79.4]: 王教授，您好！ICD是单腔的好还是双腔的好呢？
王景峰教授：单腔ICD寿命比较长，双腔ICD次之。年轻人植入时，越年轻的患者我们尽可能简单，单腔ICD从寿命和并发症产生来说应该是比较好的选择。当然双腔也有双腔的好处，如果患者同时存在心动过缓，双腔ICD可以提供心率支持；另一方面对减少误放电尤其是室上速、房颤、房扑所引起的误放电，双腔是优于单腔的。
11.用户[112.96.173.73]:ICD导线推荐放在心室哪个位置呢？
王景峰教授：有些专家尝试将ICD导线放在右室流出道或室间隔部，这些位置都是可以的，目前常规仍然多放在右心室尖——这个位置是最可靠的。随着技术的进步，室间隔及流出道位置也相对比较稳定，看个人的习惯吧，目前临床上绝大多数还是放在右心室的心尖处。
12.用户[123.149.69.76]:王教授，除颤电极的导线对三尖瓣的影响有多大？
王景峰教授：所有的器械植入只要是通过三尖瓣的，包括起搏电极和除颤电极都有导致三尖瓣关闭不全的可能（程度不同）。我们曾遇到一位患者植入ICD电极后由原来的中度的三尖瓣关闭不全变成重度。所以在进行ICD植入前一定要观察三尖瓣的返流程度，如果患者有中重度以上的三尖瓣关闭不全，植入时就要很小心，尤其是植入时一定要非常顺利地通过正常位置进入，不要穿过和损伤三尖瓣，更不要损伤三尖瓣的辅助装置，一旦损伤就会更加加重对三尖瓣关闭不全的影响。
13.用户[117.136.79.4]: 这些疾病有很多有家族聚集史，相关的家族史如何确定呢？
王景峰教授：这个是遗传学方面的问题。如果是相对年轻一点的患者，有不明原因的晕厥，即使不能确定是否是心脏原因，我们也都会先追溯家族病史。在我们中心大概有二十多个遗传家族病史情况：其中肥厚型心肌病最多，Brugada次之，长QT间期也有。
14.用户[112.96.164.62]: 谢谢王教授，另外请问如果患者年轻，植入心房电极是否也推荐使用螺旋电极，以便以后需要拨除？
王景峰教授：如果有可能，目前所有的植入器械我们都推荐主动固定电极，主动固定电极在国外的应用基本是100%。2004年，我在美国Stanford Medical Center（斯坦福医学心脏中心）学习交流，当时他们所有的电极包括心脏起搏、 ICD、右心房、右心室等全都是主动固定电极，正是便于以后拔除。我们现在植入器械后不应该只想着植入，也应该考虑拔除的问题。主动固定的电极确实在电极拔除方面带来很大的便利，随着现在植入量的增多，势必拔除电极的比例也会更高，所以我们强烈推荐使用主动固定电极。
15.用户[117.136.79.4]: 左侧静脉闭塞导致右侧植入ICD，需要注意什么呢？
王景峰教授：左侧静脉闭塞或左上腔，这些问题确实是我们遇到过的。根据除极的电极向量，我们还是推荐脉冲发生器尽量植入在左上胸，如果左侧静脉闭塞或左上腔，可以从右锁骨下植入后通过隧道拉到左侧，这也是我们曾用过的方法。当然植入右侧也可以有效除颤，但相对来说左侧效果会更好一些。
16.用户[117.136.41.67]:王教授，您好。请问因左侧静脉问题导致需要从右侧植入ICD，需要注意什么问题？右侧植入的话除颤电极是否选择双线圈更有保障？另外如果右侧植入双线圈除颤电极是否存在除颤向量重叠的问题？如何解决？谢谢。
王景峰教授：确实是，如果仍然是右侧植入，脉冲发生器也放在右侧，那么SVC的线圈的作用就不是很大了，只用单线圈电极即可。我们仍然推荐通过隧道植入左上胸更好一些。
17.用户[123.149.69.76]:王教授，CRTD植入后EF提高，更换时需要降级为CRT吗？
王景峰教授：这是一个见仁见智的问题。我个人认为既然已经植入了CRTD，更换仍为CRTD。我们医院有一位这样的患者，植入CRT半年后， EF值由原来的30%升到45%；一年后升到50%，几乎正常；但一年半后猝死，EF值已是50%。后来调出死因是室颤导致。随着心功能的提高，猝死所贡献的死亡构成比可能会更高。临床研究发现：心功能分级Ⅱ、Ⅲ级，猝死所占百分比可能更高。所以此类患者前面已经植入了CRTD，且通过CRTD心功能已经改善，通过我们这里的一些临床病例，建议更换还是CRTD。
18.用户[223.104.169.11]:请问心衰的一级预防患者，对于CRTP和ICD，您会怎么选择，如果有经济限制的话？
王景峰教授：我们中心有一位患者诊断为扩张性心肌病（DCM），冠脉造影正常，QRS宽度150ms，EF值27%，到底应该是CRTP还是ICD？这位患者从来没有过晕厥，也没有近似晕厥，更没有发现过有恶性室性心律失常，只是多次由于心衰为首发和主要症状入院，最重要的是病人只能承受10万元左右的费用，所以我院多位专家讨论后主张植入CRTP。
其实这位患者植入CRTD是最好的选择，但选择CRTP是基于这两点考虑：(1)这位患者没有晕厥和晕厥先兆，也没有记录到室速这些高危情况；(2)这位患者以心衰为主要症状，而ICD主要预防猝死，对心衰本身没有改善作用，而CRTP有。这位患者会有像我们上面举例的风险，可能会因为心功能改善后猝死的危险仍在。如果有经济条件的话，最好植入CRTD，没有条件我们最终建议植入CRTP。
当然植入ICD也是合理的，需要根据患者的具体情况。如果这个患者有过黑朦甚至晕厥，我们就强烈建议植入ICD；如果患者QRS宽度不到150ms，只有120ms的话我可能倾向于ICD。
19.用户[112.96.164.62]:这个患者能否使用左室电极插入心房插口的双室起搏？
王景峰教授：这个问题应该是针对上面的问题的患者，其实是用双腔达到双心室起搏的目的。曾有大夫这样做：用双腔起搏器心房插口插入左室电极，心室插口插入右室电极。但我们需要知道，房室间期最短是30ms，心房在前面优先，一旦使用这个方法，就无法再采取其他优化程控的方法。如果患者需要右室优先，或者想再近一点，两者相差0～10ms，这些都是做不到的。
如果患者经济条件不允许，只能承受一个双腔起搏器的植入，这就可以作为一个尝试的方法。对此我可以提供另一个建议：单纯左心室起搏，使用双腔起搏器，植入一个左室电极，左室电极插入心室插头，然后植入心房电极，可以用单程左心室起搏对左束支传导阻滞患者。当然这些都没有经过大规模临床研究来证实它的疗效是否改善愈后。
20.用户[117.136.79.4]:王教授，您好！请问HCM和LQTS是否可以用CRTD治疗呢？
王景峰教授：长QT间期综合征如果没有心衰，我们目前是不主张用CRTD治疗，因为这是没必要的，我们不需要左心室起搏。而针对HCM（肥厚型心肌病），最早的起搏治疗是双腔起搏器治疗，应用右心室起搏的副作用，改变心室的收缩顺序，本来这是双腔起搏的不利因素，但肥厚型心肌病患者由于室间隔的不定性导致的梗阻，通过改变收缩顺序来缓解梗阻。但我们也遇到过，右心室起搏后患者心功能下降，此时CRT或CRTD对于避免长期右心室起搏导致的心功能恶化是非常有好处的。有临床研究证实：针对HCM，CRTD要优于双腔起搏治疗和单纯的ICD治疗。
21.用户[101.90.126.70]: 王教授，您好，之前在ICD电极感知起搏不好后，经常采用新植入一根普通起搏电极的方法，是否安全？对现在三合一接口（DF1电极）该如何？是否直接植入一根单线圈主动电极更安全！谢谢！
王景峰教授：这是一个非常好的方法，DF1这里有一个问题，大概十多年前，我曾用这种方法处理ICD电极出现感知和起搏功能障碍，导致患者的频繁误放电，但经过检测它的双线圈高压阻抗和除颤功能都是好的，所以我就植入一根普通的起搏电极，把ICD电极导线的起搏和感知端旷置。但对DF1确实就比较麻烦了，如果再植入一根单线圈的主动电极，就会有两根电极，会加重恶化三尖瓣关闭不全，所以我们不太主张两根除颤电极全部共存在心腔内，另外还需要考虑线圈会不会互相感染。
22.用户[117.136.79.4]: 王教授，您好！LQTS发作VT/VF时，自身复律的概率比较大，是否推荐ICD设置的观察周期更长一些呢？
王景峰教授：2013年有一个非常著名的临床研究表明：延迟和更加严格的设置，推荐单区设置探测频率200次/分钟，延迟2.5s是一种非常简单易行的方法。对ICD尤其是一级预防，非常值得推广。LQTS是可以将ICD设置观察周期更长一些，但一定要注意患者是否有晕厥或近似晕厥。有时可能刚1s患者就出现了晕厥，每个患者的情况不同。如果设置的时间更长，一定要注意是否有晕厥，如果有就要及时的调整参数。
王景峰教授：有临床研究证实，植入ICD后五年内有放电治疗的患者约占30%，而另外60%～70%的患者植入ICD后五年、甚至十年内从未放过电。有些专家认为这种情况可以不用更换，直接取出即可。
当然，这必须要根据患者的情况。如果患者属于二级预防适应症，更换是必要的，因为一次放电就有可能直接危及患者生命；如果患者在更换ICD时仍符合一级预防适应症，我认为应该更换。大家知道，一级预防的标准主要是根据患者的射血分数（EF）值来确定的，EF值较低的患者死亡原因主要是心脏性猝死（SCD）和心力衰竭加重，其中SCD占50%以上。如果患者通过治疗后心功能恢复正常或接近正常，EF值大于40%～45%，患者经济条件允许的情况下，可以更换ICD；如果患者有强烈意愿不再植入，也可以考虑不更换，但必须要把到期的ICD取出。
2.用户[112.96.173.73]: 王教授，ICD植入后，电解质的摄入需要注意什么吗？
王景峰教授：ICD植入后，电解质的摄入最主要是注意平衡，尤其需要注意低钾情况。钾、钙、镁的代谢异常都会导致心律失常，因此保持水电酸碱平衡就显得尤为重要。
3.用户[211.100.3.192]: 目前在我国，ICD是否可用于SCD一级预防？所面临的问题有哪些？
王景峰教授：目前在我国ICD用于SCD一级预防已经很常见了。2015年刚报告的中国ICD植入构成中，一级预防的比例已经超过50%，我们目前还是比较注重一级预防的。中国人口数量是美国人口的4倍，2015年，我国ICD年植入量为2700台，相比之下，美国年植入量为24万台。美国ICD一级预防占比70%～80%。可以看出，我们与发达国家之间的差距还很大。
面临的问题主要有：(1)作为医生来说，要进一步普及ICD植入的适应证；(2)患者和患者家属的观念教育；(3)经济条件的限制。从我的体会来说，经济的影响是相对小的，我院的冠心病患者只要符合一级预防，我们会细心深入地通过讲解，告知患者ICD在预防心脏性猝死方面的效果，很多患者就会认真考虑或接受ICD的治疗。
4.用户[112.96.109.56]: ICD植入后的静脉血栓问题是否需要关注？是否需要服药？
王景峰教授：这个问题很常见。不光是ICD植入，起搏器植入后，有时也会碰到静脉血栓的形成。这在临床上需要注意几个方面：(1)植入后不要过分强调制动。有些术者担心如果活动过多会造成电极移位，其实不然，造成电极移位最主要的原因是固定不够。在我们医院，不管是植入ICD、起搏器，还是CRT或者CRTD，植入后沙袋压迫6小时后就可以下床活动，也可以做植入上肢的自由活动，需要注意不要过分上抬植入一侧的上肢即可；(2)一旦出现血栓，可以用常规抗凝治疗，当然要注意出血风险。
5.用户[123.149.69.76]: ICD导线10年故障率20%，那么更换时是否建议直接将导线更换？
王景峰教授：如果在更换ICD时，检测电极时表现为：(1)起搏阈值好；(2)感知R波高度好；(3)阻抗好；(4)高压阻抗在正常范围内，这就说明电极的完整性和性能都比较好，其实就可以继续使用，不用着急更换或者拔出电极。
6.用户[117.136.79.4]: ICD植入会影响结婚和生育吗？
王景峰教授：这方面临床研究不多，理论上来说是不影响的，如同植入起搏器一样，一般不会影响我们的日常活动。但在女性妊娠方面可能会存在一些问题，需要引起我们的关注。比如女性在怀孕期间，尤其是在胎儿五六个月或濒临生产时发现ICD放电，这个放电本来是针对母亲的室速室颤，但对胎儿的影响是无法确认的，这确实需要冒一定的风险。
7.用户[112.96.164.62]:王教授，您的中心对年轻人植入ICD后是不是不建议驾驶？
王景峰教授：是的，我们的建议是尽量不要有驾驶行为。因为植入ICD后在放电之前，有些患者仍会出现不适症状，尤其是在高速上驾驶有一定的风险。
8.用户[117.136.79.4]:植入ICD后如何预防感染呢？
王景峰教授：ICD植入和其他器械植入一样，预防感染显得尤为重要。在我们中心，我的要求非常严格，尤其是植入器械的患者，术中严格无菌操作，尽量缩短手术时间——是预防感染的重要手段。术后三天使用抗生素只是辅助方面。
9.用户[117.136.79.4] Brugada患者频繁放电是否推荐射频消融呢？
王景峰教授：针对Brugada患者，射频消融治疗是一个方面。如果患者频繁放电我们称为电风暴，如果电风暴患者药物治疗仍然无效，可以考虑射频消融治疗。其实射频消融不能完全杜绝放电，但至少可以减少放电，所以可以作为一个重要的补充手段。
10.用户[117.136.79.4]: 王教授，您好！ICD是单腔的好还是双腔的好呢？
王景峰教授：单腔ICD寿命比较长，双腔ICD次之。年轻人植入时，越年轻的患者我们尽可能简单，单腔ICD从寿命和并发症产生来说应该是比较好的选择。当然双腔也有双腔的好处，如果患者同时存在心动过缓，双腔ICD可以提供心率支持；另一方面对减少误放电尤其是室上速、房颤、房扑所引起的误放电，双腔是优于单腔的。
11.用户[112.96.173.73]:ICD导线推荐放在心室哪个位置呢？
王景峰教授：有些专家尝试将ICD导线放在右室流出道或室间隔部，这些位置都是可以的，目前常规仍然多放在右心室尖——这个位置是最可靠的。随着技术的进步，室间隔及流出道位置也相对比较稳定，看个人的习惯吧，目前临床上绝大多数还是放在右心室的心尖处。
12.用户[123.149.69.76]:王教授，除颤电极的导线对三尖瓣的影响有多大？
王景峰教授：所有的器械植入只要是通过三尖瓣的，包括起搏电极和除颤电极都有导致三尖瓣关闭不全的可能（程度不同）。我们曾遇到一位患者植入ICD电极后由原来的中度的三尖瓣关闭不全变成重度。所以在进行ICD植入前一定要观察三尖瓣的返流程度，如果患者有中重度以上的三尖瓣关闭不全，植入时就要很小心，尤其是植入时一定要非常顺利地通过正常位置进入，不要穿过和损伤三尖瓣，更不要损伤三尖瓣的辅助装置，一旦损伤就会更加加重对三尖瓣关闭不全的影响。
13.用户[117.136.79.4]: 这些疾病有很多有家族聚集史，相关的家族史如何确定呢？
王景峰教授：这个是遗传学方面的问题。如果是相对年轻一点的患者，有不明原因的晕厥，即使不能确定是否是心脏原因，我们也都会先追溯家族病史。在我们中心大概有二十多个遗传家族病史情况：其中肥厚型心肌病最多，Brugada次之，长QT间期也有。
14.用户[112.96.164.62]: 谢谢王教授，另外请问如果患者年轻，植入心房电极是否也推荐使用螺旋电极，以便以后需要拨除？
王景峰教授：如果有可能，目前所有的植入器械我们都推荐主动固定电极，主动固定电极在国外的应用基本是100%。2004年，我在美国Stanford Medical Center（斯坦福医学心脏中心）学习交流，当时他们所有的电极包括心脏起搏、 ICD、右心房、右心室等全都是主动固定电极，正是便于以后拔除。我们现在植入器械后不应该只想着植入，也应该考虑拔除的问题。主动固定的电极确实在电极拔除方面带来很大的便利，随着现在植入量的增多，势必拔除电极的比例也会更高，所以我们强烈推荐使用主动固定电极。
15.用户[117.136.79.4]: 左侧静脉闭塞导致右侧植入ICD，需要注意什么呢？
王景峰教授：左侧静脉闭塞或左上腔，这些问题确实是我们遇到过的。根据除极的电极向量，我们还是推荐脉冲发生器尽量植入在左上胸，如果左侧静脉闭塞或左上腔，可以从右锁骨下植入后通过隧道拉到左侧，这也是我们曾用过的方法。当然植入右侧也可以有效除颤，但相对来说左侧效果会更好一些。
16.用户[117.136.41.67]:王教授，您好。请问因左侧静脉问题导致需要从右侧植入ICD，需要注意什么问题？右侧植入的话除颤电极是否选择双线圈更有保障？另外如果右侧植入双线圈除颤电极是否存在除颤向量重叠的问题？如何解决？谢谢。
王景峰教授：确实是，如果仍然是右侧植入，脉冲发生器也放在右侧，那么SVC的线圈的作用就不是很大了，只用单线圈电极即可。我们仍然推荐通过隧道植入左上胸更好一些。
17.用户[123.149.69.76]:王教授，CRTD植入后EF提高，更换时需要降级为CRT吗？
王景峰教授：这是一个见仁见智的问题。我个人认为既然已经植入了CRTD，更换仍为CRTD。我们医院有一位这样的患者，植入CRT半年后， EF值由原来的30%升到45%；一年后升到50%，几乎正常；但一年半后猝死，EF值已是50%。后来调出死因是室颤导致。随着心功能的提高，猝死所贡献的死亡构成比可能会更高。临床研究发现：心功能分级Ⅱ、Ⅲ级，猝死所占百分比可能更高。所以此类患者前面已经植入了CRTD，且通过CRTD心功能已经改善，通过我们这里的一些临床病例，建议更换还是CRTD。
18.用户[223.104.169.11]:请问心衰的一级预防患者，对于CRTP和ICD，您会怎么选择，如果有经济限制的话？
王景峰教授：我们中心有一位患者诊断为扩张性心肌病（DCM），冠脉造影正常，QRS宽度150ms，EF值27%，到底应该是CRTP还是ICD？这位患者从来没有过晕厥，也没有近似晕厥，更没有发现过有恶性室性心律失常，只是多次由于心衰为首发和主要症状入院，最重要的是病人只能承受10万元左右的费用，所以我院多位专家讨论后主张植入CRTP。
其实这位患者植入CRTD是最好的选择，但选择CRTP是基于这两点考虑：(1)这位患者没有晕厥和晕厥先兆，也没有记录到室速这些高危情况；(2)这位患者以心衰为主要症状，而ICD主要预防猝死，对心衰本身没有改善作用，而CRTP有。这位患者会有像我们上面举例的风险，可能会因为心功能改善后猝死的危险仍在。如果有经济条件的话，最好植入CRTD，没有条件我们最终建议植入CRTP。
当然植入ICD也是合理的，需要根据患者的具体情况。如果这个患者有过黑朦甚至晕厥，我们就强烈建议植入ICD；如果患者QRS宽度不到150ms，只有120ms的话我可能倾向于ICD。
19.用户[112.96.164.62]:这个患者能否使用左室电极插入心房插口的双室起搏？
王景峰教授：这个问题应该是针对上面的问题的患者，其实是用双腔达到双心室起搏的目的。曾有大夫这样做：用双腔起搏器心房插口插入左室电极，心室插口插入右室电极。但我们需要知道，房室间期最短是30ms，心房在前面优先，一旦使用这个方法，就无法再采取其他优化程控的方法。如果患者需要右室优先，或者想再近一点，两者相差0～10ms，这些都是做不到的。
如果患者经济条件不允许，只能承受一个双腔起搏器的植入，这就可以作为一个尝试的方法。对此我可以提供另一个建议：单纯左心室起搏，使用双腔起搏器，植入一个左室电极，左室电极插入心室插头，然后植入心房电极，可以用单程左心室起搏对左束支传导阻滞患者。当然这些都没有经过大规模临床研究来证实它的疗效是否改善愈后。
20.用户[117.136.79.4]:王教授，您好！请问HCM和LQTS是否可以用CRTD治疗呢？
王景峰教授：长QT间期综合征如果没有心衰，我们目前是不主张用CRTD治疗，因为这是没必要的，我们不需要左心室起搏。而针对HCM（肥厚型心肌病），最早的起搏治疗是双腔起搏器治疗，应用右心室起搏的副作用，改变心室的收缩顺序，本来这是双腔起搏的不利因素，但肥厚型心肌病患者由于室间隔的不定性导致的梗阻，通过改变收缩顺序来缓解梗阻。但我们也遇到过，右心室起搏后患者心功能下降，此时CRT或CRTD对于避免长期右心室起搏导致的心功能恶化是非常有好处的。有临床研究证实：针对HCM，CRTD要优于双腔起搏治疗和单纯的ICD治疗。
21.用户[101.90.126.70]: 王教授，您好，之前在ICD电极感知起搏不好后，经常采用新植入一根普通起搏电极的方法，是否安全？对现在三合一接口（DF1电极）该如何？是否直接植入一根单线圈主动电极更安全！谢谢！
王景峰教授：这是一个非常好的方法，DF1这里有一个问题，大概十多年前，我曾用这种方法处理ICD电极出现感知和起搏功能障碍，导致患者的频繁误放电，但经过检测它的双线圈高压阻抗和除颤功能都是好的，所以我就植入一根普通的起搏电极，把ICD电极导线的起搏和感知端旷置。但对DF1确实就比较麻烦了，如果再植入一根单线圈的主动电极，就会有两根电极，会加重恶化三尖瓣关闭不全，所以我们不太主张两根除颤电极全部共存在心腔内，另外还需要考虑线圈会不会互相感染。
22.用户[117.136.79.4]: 王教授，您好！LQTS发作VT/VF时，自身复律的概率比较大，是否推荐ICD设置的观察周期更长一些呢？
王景峰教授：2013年有一个非常著名的临床研究表明：延迟和更加严格的设置，推荐单区设置探测频率200次/分钟，延迟2.5s是一种非常简单易行的方法。对ICD尤其是一级预防，非常值得推广。LQTS是可以将ICD设置观察周期更长一些，但一定要注意患者是否有晕厥或近似晕厥。有时可能刚1s患者就出现了晕厥，每个患者的情况不同。如果设置的时间更长，一定要注意是否有晕厥，如果有就要及时的调整参数。
系列课程
植入器械课程：第十一讲 CRT适应证的拓展
2016-11-28 19:00:00 ~ 2016-11-28 20:30:00
心脏再同步化治疗（CRT）经过20多年的发展，已成为心衰非药物治疗的重要有效手段，一系列临床研究已证实，CRT改善心衰患者生活质量的同时，...
植入器械课程：第十讲 正确认识和处理ICD电风暴
2016-10-26 19:00:00 ~ 2016-10-26 20:30:00
本期中国医师协会心律学专业委员会网络培训课程继续围绕植入器械这一热点话题，将于2016年9月26日由昆明医科大学第一附属医院
植入器械课程：第九讲 左室四极导线的临床应用及参数优化
2016-09-26 19:00:00 ~ 2016-09-26 20:30:00
本期中国医师协会心律学专业委员会网络培训课程继续围绕“植入器械”这一热点话题，将于2016年9月26日由沈阳军区总医院梁延春教授带来“左室四极导...
植入器械课程：第八讲 起搏器感染高危人群识别
2016-08-15 19:00:00 ~ 2016-08-15 20:30:00
本期中国医师协会心律学专业委员会网络培训课程继续围绕“植入器械”这一热点话题，将于2016年8月15日由第四军医大学西京医院刘兵教授带来“起搏器...
植入器械课程：第七讲 PCI技术在CRT植入术中的应用
2016-07-21 19:00:00 ~ 2016-07-21 20:30:00
本期中国医师协会心律学专业委员会网络培训课程继续围绕“植入器械”这一热点话题，将于2016年7月21日由安徽省立医院严激教授带来“PCI技术在CRT植...
植入器械课程：第五讲 从感染处理反思起搏装置的植入
2016-05-23 19:00:00 ~ 2016-05-23 20:30:00
植入起搏器是治疗心律失常的一个重要方法。随着植入数量的剧增，感染作为起搏器植入后的严重并发症，发生率明显升高，给患者带来额外
植入器械课程：第四讲 心衰合并房颤——射频消融与CRT的抉择
2016-04-15 19:00:00 ~ 2016-04-15 20:30:00
2016年4月15日由新疆医科大学第一附属医院汤宝鹏教授带来“心衰合并房颤——射频消融与CRT的抉择“精彩培训，欢迎届时观看互动！
植入器械课程：第三讲 心室多点起搏及其现状
2016-03-28 19:00:00 ~ 2016-03-28 20:30:00
2016年3月28日将由复旦大学附属中山医院宿燕岗教授带来“心室多点起搏及其现状“精彩培训，欢迎广大同仁届时观看互动！
植入器械课程：第二讲 如何提高CRT反应率？
2016-02-29 19:00:00 ~ 2016-02-29 20:30:00
2016年2月29日，由阜外医院陈柯萍教授带来“如何提高CRT反应率？“精彩培训，欢迎广大同仁届时观看互动！
植入器械课程：第一讲 双腔起搏器植入及并发症的处理
2016-01-25 19:00:00 ~ 2016-01-25 20:30:00
2016年1月25日，网络培训课程第一期培训课程将由阜外心血管病医院华伟教授带来“双腔起搏器植入及并发症的处理”，敬请观看指导！
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