2021年冠心病年度回顾|创新转化 未来路在何方?
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纪录片《手术两百年》有这样一段介绍:医学,是随着人类痛苦的最初表达和减轻这份痛苦的最初愿望而诞生的。200年的手术历史,也是彰显万物灵长的人类“进化史”,无影灯下,柳叶刀锋,探索身体,认识自我,是医学永不停止的主题。

从原始巫术开始,人类经历了无数尝试、挫折、探索,幸运地走上以人体解剖为基础的实证医学之路。
但医学上的每一次伟大进步,每一种伟大进程,往往并非只源自临床实践本身。
随着科技的进步以及对生命科学的深入研究,医学的进步与科技创新和前沿科学交叉融合,医学的创新转化成为一种轰轰烈烈的趋势。
提倡自主创新、促进医工融合……近年来,伴随国家创新驱动战略的实施和相关政策的落地,医学创新转化备受关注。
创新,已成未来医学发展大势。
但,如何从轰轰烈烈的发展趋势,变为扎扎实实的创新实践?
2022年1月9日午间,由国家心血管病中心联合国内众多医学中心共同发起的冠心病专业年度回顾聚焦冠心病创新转化、学科建设与行业发展,特别邀请国内冠心病介入治疗领域领军人物复旦大学附属中山医院葛均波院士、中国人民解放军总医院陈韵岱教授、广东省人民医院张斌教授以及中国医学科学院阜外医院吴永健教授共同参与热点讨论,探讨冠心病领域创新转化发展方向,产生更多创新火花。
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01

完全可降解支架是未来的希望

作为全球第一大死亡原因,心血管疾病严重影响人们的健康。然而随着全球冠心病发病率日益上升,如何更有效地预防和治疗冠心病,成为亟待解决的问题。
冠心病介入诊疗作为我国医疗器械行业创新研发的主阵地之一,器械创新的前路在何方?

“支架的最高境界是没有支架,完全可降解支架是未来的希望。”

葛均波院士对植入心脏支架这种目前冠心病介入最常见的治疗手段的产品创新方向提出了自己的看法。
据葛均波院士介绍,我国自2001年加入世贸组织后,经济发展突飞猛进,现已跻身世界经济强国之列。一批批留学海外的有志之士回归祖国怀抱,为华夏大地引入先进技术、思想,致力于科技创新发展,国产医疗器械公司如微创、乐普、吉威遍地开花,为冠心病介入治疗领域注入创新之魂。导管、球囊等器械经历了一代代更新,支架设计、涂层也在不断更新,大大降低了支架再狭窄风险。同时,国产支架涌入市场一定程度上促进了支架带量采购政策的推行,支架费用由最初的万元以上降低至仅需400-700元,让更多有需要的患者不再因为医疗花费无法及时治疗。但是需要注意的是,尽管国产企业在支架、导管、球囊方面有所突破,但涉及高精尖技术的起搏器、导丝等研发仍是停滞不前的。因此,注重材料科学和高端技术创新发展是未来热点。
葛均波院士还强调,除了器械进步,理念更新也引领了行业的发展。“介入无植入”可以说是最为理想的状态。晚期支架内血栓风险一定程度上导致了可降解支架的退市。动物试验证实即使完全内皮化后,未完全降解的可吸收支架仍然会激活血小板并促进血栓形成。但是,BVS退市并不意味着这一领域探索的停止,“Nothing Left”的理念仍是值得肯定的。因此延长BVS植入后双抗疗程、优化BVS局部药物释放仍是未来的研究热点所在。

02

促使介入治疗由“做成”到“做精”

支架该不该放?
怎么为患者带来更大的益处?
除了器械创新,冠脉生理学的修复和评价问题受到越来越多的关注,腔内影像、无创影像、结构影像、功能影像等手段让人眼花缭乱,也成为了一种趋势。
对于这种生理学评价的未来走向和创新转化趋势,吴永健教授提出了自己的看法。

“将来的冠脉介入要做成和过去不一样的介入,要由‘做成’到‘做精’。”

吴永健教授表示,自冠脉介入治疗引入我国,已有30余年历史,创新转化一直都是热门话题。在冠心病介入治疗领域,早期发展主要体现在技术进步,从开通简单病变到攻克高难度复杂病变,手术成功率不断提高。随后则过渡到产品和理念转化,支架术后的再狭窄和血栓形成引发了关于器械创新的思考,支架设计不断优化。除了新型支架向可吸收支架研发一直在继续之外,现阶段,更多介入医师的关注点在于支架植入的合理性问题,即通过腔内影像学和功能学手段评价斑块性质,评估PCI指征,减少不必要的支架植入;对于需要支架植入的患者,则要在腔内影像学的辅助下达到最佳的植入效果,减少支架术后的残余问题,由最初的“做成”转变为“做精”。
现阶段支架带量采购政策的推行也一定程度上为PCI精准治疗提供了空间。“功能学和影像学手段选择性变多,对病变的判断就更加精准,治疗也会更加精准。”

03

让主动健康成为健康新主张

冠心病是一个长期进展的慢性过程。但哪些人群会出现心肌梗死?
对于很多从介入治疗中获益的病人,怎么才能让他们持续长期获益? 
对于冠心病诊疗,不仅需要在急性期及时进行血运重建,在疾病早期识别高危人群以及在慢性期进行规范化长期管理同样重要,人工智能设备在这方面起到重要作用。陈韵岱教授提出了对慢病管理模式的探索。
有需求就有创新,国内对于冠心病智能化预警设备及系统研发的脚步从未停止。
医疗创新离不开临床实践与探索。
如何在社区及家庭层面开展胸痛患者的规范化管理是重要的临床问题。12导联心电图作为一种简便易获取、对心肌缺血具有判断价值的检查手段在这方面具有重要价值。目前,社区医院均可以进行标准导联的心电图检查,将心电图监测融入家庭管理则可以提供更多有价值的信息,同时也是我国慢病管理创新模式的重要探索。
目前,国家大力支持主动健康医疗,提倡全民开展自我健康管理,居家自我管理成为重点内容。5G医疗、物联网、远程监测等在这方面发挥作用。和华为合作开展的心电血压监测能够为更多患者群体提供自我监测服务,减少不必要的门诊就诊,同时能够在疾病早期提供预警,为保障国民健康提供帮助。

04

CTO治疗理念、工艺、材料的创新任重而道远

慢性完全性闭塞病变CTO可以说是冠脉介入治疗领域的最后堡垒,在征服CTO的路上,无数的志士同仁想方设法,有成功、有失败。
作为我国CTO介入治疗领域的资深专家,张斌教授指出,近年来我国介入术者在CTO病变介入治疗技术领域不断突破,技术愈渐成熟,熟练术者的成功率已经超过90%,处于国际领先水平。

“但当技巧操作到极致的时候,要想再进一步的话,一定需要新一轮的器械创新。”

张斌教授对于慢性完全性闭塞病变新技术的研发现状,以及CTO-PCI的前景提出了自己的看法。
相比技术进步,国产器械创新相对缓慢。目前,我国还没有自主研发的强支撑导管或CTO导丝,这一方面仍需要更多有志之士为之奋斗。在治疗理念方面,国外研发出激光、冲击波等斑块修饰技术增加管腔通过性,这也是值得我们借鉴的。理念、工艺、材料,还有很大的改进空间,任重而道远。
如何将现有的技术创新转化为器械进步同样是行业未来的发展方向,例如研发适合于AGT技术的器械、前向IVUS等,这不仅仅是针对CTO病变的,也将为其它高危复杂患者带来获益,因此其临床前景是极为光明的。
创新,需要进行理念的碰撞,才能带来更多思考和对学科发展的启发。
在注重科技创新发展的新时代,心血管介入医师也在紧跟行业潮流和发展,注重创新理念孵化。但一个创新项目从idea到落地、投入应用并非易事,如何从创新思维转化为创新实践才是最艰难的过程

讨论最后,葛均波院士笑谈:“如果将LDL-C降至新生儿水平,可能冠心病就会变成罕见病。”这种说法看似在开玩笑,但不可否认的是,这或许是另一种创新思维的出现。未来,未必不能成真呢?

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