优化降脂武器,迎接ACS挑战——血脂代谢风险管理病例赛云端开赛
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2021年10月17日,由北京精准医学学会主办,北京大学第三医院唐熠达教授发起、众多心内科、急诊科医生共同参与的“立达新生,脂为健康——ACS血脂代谢风险管理”项目正式启动。

项目发起初衷:旨在帮助心内科医生和急诊科医生能够更好地在临床中应用降脂药物,明确降脂指标,规范降脂策略,从而让更多的急性冠脉综合征(ACS)患者受益。

11月23日,“立达新生,脂为健康——2021血脂代谢风险管理病例赛”云端开赛,众多青年医生及领域专家通过病例分享,交流诊疗策略,为降低ACS患者的血脂治疗提供新思路。

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项目发起人唐熠达教授在开场中指出,随着介入、溶栓等再灌注治疗手段的应用,ACS患者院内抢救成功率明显升高,但存活患者的远期治疗问题仍然棘手,而中国ACS患者中血脂治疗的达标率仅为36%。如何用好手中的降脂武器,减少ACS患者的复发事件,是所有心血管医生必须面对的难题和挑战。希望未来,有更多专家能在这一平台上分享经验,进一步推动我国ACS患者的全程管理,全面提升患者的生活质量。

实践出真知

从病例中探寻规律

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Part1 血脂代谢风险管理

比赛上半场,唐熠达教授、中国医学科学院阜外医院郭远林教授、哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授担任主持,苏州大学附属第一医院蒋廷波教授、天津医科大学总医院李永乐教授担任点评嘉宾。

病例1

沈运丽:血脂异常合并糖尿病一例

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同济大学附属上海东方医院沈运丽分享了《血脂异常合并糖尿病一例》,她总结道,对于ACS合并高风险因素患者,目前指南要求LDL-c水平<1.4mmol/L,且降幅需超过50%。该患者入院时LDL-c5.5mmol/L,即使使用中等强度他汀加依折麦布,血脂大概率也不会达标。因此,考虑在前两者基础上直接加用PCSK9抑制剂,基于阿利西尤单抗在ACS患者中的有力循证证据,选择其作为降脂主力。

李永乐教授点评:

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病例从诊断、治疗到随访都很规范,由于该患者入院时间晚,梗死时间较长,有较多高危因素。通过实际分析制定了强化降脂方案,随访血脂达标情况满意,但PCSK9抑制剂的长期安全性和有效性仍需要进一步探索。

郭远林教授点评:

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本病例给同道们带来了可借鉴的诊疗思路,关于PCSK9抑制剂的长期应用问题,目前已经有随访5年的使用数据证明了其效果稳定,但是在个体的差异上还需要注意。

病例2

黄兵:PCSK-9i促进ACS患者破裂斑块修复

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来自武汉大学人民医院的黄兵分享在综合患者基本情况、既往生活史等方面,诊断其为冠心病,急性心梗(MINOCA),Killip1级。对于前降支的病变强化治疗后进行了OCT检查,提示有斑块破裂,最终结合病变特点和患者意愿,行前降支药物球囊治疗。药物治疗方面,给予双抗治疗,并在他汀基础上直接联用PCSK9抑制剂。出院后未在发作胸闷、胸痛,术后8个月复查,LDL-c降至0.55mmol/L,复查造影,前降支破裂斑块修复效果好。

候静波教授点评:

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该病例非常具有启发性,根据该患者起始和随访的OCT影像,可能根据证据和经验倾向于不介入,给病变自然愈合的机会,并给与强化降脂治疗。 

唐熠达教授点评:

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该例病例提示我们,进行严格的随访非常重要,对于控制心梗患者术后再梗死发生率有至关重要的影响。

蒋廷波教授点评:

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该病例在药物管理以及患者随访方面做得非常好,但在斑块愈合与降低LDL-c之间是否存在关系仍需要讨论。

病例3

梁春坡:ACS合并代谢综合征一例

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天津医科大学总医院梁春坡以题为《曾经那个少年如今有何改变》,介绍了一例ACS合并代谢综合征的年轻患者病例。

该患者入院被诊断为冠心病、急性下壁心肌梗死、糖尿病。入院后冠脉造影显示多支病变,前降支近中段狭窄80%,回旋支未见狭窄,右冠闭塞,可见血栓影,成功处理右冠。术后给与双联抗栓治疗,降脂方面瑞舒伐他汀联合阿利西尤单抗,优化糖尿病治疗方案并且改善生活方式。1个月后行左冠介入治疗时复查超声心动射血分数明显升高,LDL-c降至1.92mmol/L,1年随访LDL-c降至1.39mmol/L,余各项指标均有好转达标,体重和生活方式得到明显改善,“从大腹便便重回风度翩翩”。

候静波教授点评:

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对前降支病变的干预有助于恢复患者的心功能,对于该患者除了可控的危险因素,如饮食和体重的管理外,还需关注不可控危险因素,例如早发的糖尿病、冠心病史,综合患者具体情况可以考虑进行长期强化降脂治疗。

比赛上半场三位参赛选手以各自临床经验为出发点,围绕血脂代谢风险管理展开思考分享,各位点评专家认真聆听后做出详细解读,共同探讨诊疗思路,使所有听者深受启发。

规范为基

集思广益论策略

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Part2 ACS规范化诊疗

下半场,唐熠达教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院朱峰教授、中山大学附属第一医院刘晨教授接棒主持,四川省人民医院李其勇教授、首都医科大学附属北京安贞医院翟光耀教授进行点评。  

病例4

赵静静:红斑狼疮合并心肌梗死患者血脂管理一例

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来自中山大学附属第一医院的赵静静分享的病例中,针对患者基本情况和既往病史,由于其肝酶升高,因此采用了依折麦布联合阿利西尤单抗治疗,出院前复查LDL-c降至1.57mmol/L,复查超声LVEF53%。半个月后因胸闷再次入院,综合评估后保守治疗,加用阿托伐他汀降脂治疗,随访1年,TC降至1.9mmol/L,LDL-c降至0.82mmol/L,室壁瘤较前稍有缩小,LVEF63%。赵静静教授总结到73.4%的系统性红斑狼疮患者合并血脂异常,以TC、TG、LDL-c和ApoB升高为特点,对这类患者,强化降脂获益显著。

翟光耀教授点评:

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从二级预防和抗心室重构的角度都做得很好,长期随访效果降脂效果稳定,在PCSK9抑制剂的用量上可以及时升级用量。同时,值得注意的是系统性红斑狼疮患者常常合并高血栓和高出血风险,需要格外注意。

病例5

汪晶晶:CTO患者强化血脂管理一例

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中国人民解放军总医院汪晶晶带来的病例中,患者为40岁男性,因活动后胸闷、气短9个月入院。有高血压、糖尿病史。患者4个月前曾外院查超声EF30%,全心扩大,NT-proBNP3296ng/mL。3个月前冠脉造影三支病变,前降支近段98%狭窄,回旋支近段弥漫狭窄90%,右冠中段可见血栓影98%,远段100%闭塞,开通右冠植入3枚支架,并择期前降支、回旋支各植入1枚支架,此次入院右冠再次闭塞,尝试开通右冠失败。给予药物治疗,包括抗血小板、改善微循环治疗、抗心衰以及他汀依折麦布联合PCSK9抑制剂强化降脂治疗,两个月后LDL-c从2.77mmol/L降至0.98mmol/L,患者症状好转,病情稳定。

朱峰教授点评:

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三支病变合并心衰的年轻患者,合并多种危险因素,通过综合性的药物治疗稍有好转,但是未来还需要进一步评估残余病变心肌状况,必要时需再进一步行血运重建。

李其勇教授点评:

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团队采取的治疗方案非常到位,但下一步是否需要进行右冠脉开通,仍需再对患者进行进一步评估。

病例6

张耀庭:波立达在年轻心梗中的应用一例

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苏州大学附属第二医院张耀庭介绍了一例病例,患者为36岁男性,因突发胸痛1小时入院,急诊心电图下壁导联ST段抬高,既往陈旧心梗病史、高脂血症9年,1年前自行停药。回顾病史,患者9年前LDL-c达9mmol/L,9年期间用药不规范,血脂一直未达标。本次急诊造影示右冠远端闭塞,左冠前降支和回旋支远段30%狭窄,患者拒绝支架植入,行PTCA+血栓抽吸。本次住院查LDL-c5.7mmol/L,术后他汀加依折麦布联合阿利西尤单抗治疗。出院1个月复查LDL-c3.2mmol/L,5个月随访LDL-c2.46mmol/L。在他汀治疗基础上,加用PCSK9抑制剂可获得更大的LDL-c降幅,从而稳定、逆转斑块。

刘晨教授点评:

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对这类极高危患者,可以增加药物使用频次,采取更优化的血脂管理策略,同时根据患者情况,是否可以考虑增加用药剂量。

经过激烈角逐,本次大赛评选出两位优胜选手,分别是:

梁春坡   天津医科大学总医院

沈运丽   同济大学附属上海东方医院

本次大赛中,六位参赛医生分别从不同角度,探讨了临床中ACS合并相应不同风险的情况。唐熠达教授特别指出其中有关于PCSK9应用的讨论,鼓励更多医生对PCSK9的早期应用,及持续应用,对患者产生的影响进行持续研究和交流。他表示只有在不断地分享回顾和讨论中,才能规范患者的治疗策略,明确患者的降脂目标,通过多角度的综合管理优化血脂代谢疾病的诊疗,并希望在今后的病例比赛或相关交流中,能够有更多医生参与。

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