“贞”心一“课”｜P1区瓣体瘤并破裂穿孔TEER治疗1例
2021-11-22 11:11

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结瓣同行，贞心护航。

本着相互交流，共同学习的初衷，贞”心一“课”系列活动于2021年11月初正式拉开帷幕。该活动由安贞医院心脏瓣膜病介入中心发起，通过与亚太结构性心脏病青年俱乐部（APSHD）开展的”结瓣同行“活动合作，特以每周定期分享二尖瓣/三尖瓣修复和替换案例的形式，以贴近临床的诸多病例为桥梁，搭建安贞与广大青年结构性心脏病术者相互交流学习的平台，集众智，聚众力，共同推动我国结构性心脏病先进诊疗技术的普及与再提高。

本周，首医科大学附属北京安贞医院宋光远教授团队带来了一例P1区瓣体瘤并破裂穿孔TEER治疗手术病例。


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患者术前资料

基本情况：82岁女性，患者1月前活动后出现喘憋症状，呈阵发性，每次持续3~5分钟，无大汗、无心前区压榨性疼痛，无濒死感，无头痛，无意识障碍，经休息后可缓解，1月来上述症状多次发作，自述发作与活动无关，外院行超声心动提示：二尖瓣大量反流、二尖瓣后叶脱垂，予患者口服药物治疗，上述症状改善不明显，为进一步治疗就诊于我院，行超声心动：二尖瓣后叶P1区瓣体瘤形成并破裂穿孔（中央孔型），考虑DMR，Carpentier II型，二尖瓣重度关闭不全（极重度，4+级），为进一步诊治收入院。

既往病史：有高血压、无糖尿病、无冠心病史。

入院诊断：心脏瓣膜病、二尖瓣后叶脱垂和二尖瓣重度关闭不全

术前评估

患者老年女性，原发性二尖瓣重度关闭不全诊断明确，患者存在心力衰竭症状，经积极药物治疗，其心衰症状改善不明显，考虑二尖瓣重度关闭不全对患者心功能影响较大，经综合评估后，认为该患者有行MitraClip指征。

术前超声评估结果

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术前超声诊断

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二尖瓣瓣环前后径28mm，左右径27mm

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Bicom：MR（重度），反流束宽9.6mm，反流面积15.7cm²

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PISA法定量EROA：1.05cm²，Rvol：148ml，RF:58%。

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肺静脉血流频谱呈收缩期反向

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3D MV View：P1区瓣体瘤形成并中央型破裂孔，脱垂从P1到P2区，脱垂宽度13.1mm，破裂孔大小4.1×5.6mm

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3D-color MV view：源自于1区的极大量反流
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Qlab软件勾画估测瓣口面积约：6.84cm²

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二尖瓣口平均跨瓣压差：6mmHg

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TEE Bicom view：主要病变区域为P1区，瓣叶中部可见连续性中断

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Color-view：反流束呈两束，分别来源于瓣口及瓣体破裂处

手术过程

患者麻醉方式为全麻，建立静脉通路后，穿刺右侧股静脉，预埋ProGlide缝合器，食道超声指导下房间隔穿刺成功，将Superstiff导丝送至左房，应用18F鞘管扩张穿刺部位，沿导丝将导引导管送入左房，MitraClip调整后顺利到达二尖瓣目标位置，在食道超声辅助下，将MitraClip XTR成形夹精确定位后，成功夹合二尖瓣A2-P2区，超声显示1区残余脱垂及穿孔，将第二枚MitraClip XTR成形夹精经输送系统送入左房并确定位1区后，成功夹合二尖瓣A1-P1区残余脱垂及穿孔，整体反流量改善明显，后多切面证实夹合组织充分，肺静脉多普勒波形由反向恢复正常，手术顺利结束，安返普通病房。

术中及术后即刻超声评估

图片确定房间隔穿刺点：略靠前,3D视图2点位

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3D穿刺点高度测量：4.17cm

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3D测量大鞘长度2.2cm

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2D视图下进夹子并建立trajectory
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3D视图打开夹子

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3D视图下调Rotate，首先定位偏内侧2区，以固定活动度较大的瓣叶

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X-plane：下夹子尝试捕获2区脱垂瓣叶

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Color提示外侧残余脱垂及残余瓣叶裂孔，反流束主要位于1区
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3D证实夹子外侧残余脱垂及瓣叶裂空

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夹子放置后二尖瓣口平均跨瓣压差：5mmHg（主要受容量影响，存在高估）

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肺静脉血流频谱逐渐恢复正向

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2D视图下进第二个夹子

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将第二个夹子置于第一个夹子外侧并调整Orientation

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成功抓捕外侧残余脱垂区域瓣叶

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第二个夹子外侧残余小束分流，宽3.7mm

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3D视图两个夹子近似并排排列，第二个夹子外侧小残余脱垂，瓣叶裂孔已不明显

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肺静脉血流频谱恢复正向

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肺静脉血流频谱完全正向

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二尖瓣瓣口平均跨瓣压差：5mmHg

术者心得：

本例手术为极度挑战性病例。
1、应不应该做？患者为高龄女性，目前因为重度MR，在强化药物治疗基础上反复心衰发作。根据患者一般情况和病情，外科手术难度大，风险高。目前介入条件下，只能试行TEER治疗。
2、如何做？本例患者可见较大prolapse，中间可见穿孔，有两个血流信号。从团队反复讨论，脱垂宽度13.1mm，破裂孔大小4.1×5.6mm，目前唯一商业化器械为雅培MitraClip的G3系统NTR/XTR系统，宽度5mm。根据现有器械考虑得使用两个夹子，但是先夹合哪个部位很难选择。方案1，如果先夹合穿孔部位，应该尽可能多的夹合后叶根部，否则松开夹子后有可能造成瓣叶进一步撕裂，反流量不减反增；方案2，如果先夹合穿孔内侧组织无疑手术难度和风险减小，但是第二个夹子夹合时必须定位在穿孔上，释放后外侧有可能会有残余反流。
3、综合患者年龄、病情以及目前器械的局限性，最终选择了第二套方案，首先夹合脱垂内侧部分，释放后可见夹子活动度尚可，相对稳定；准备第二个XTR紧靠第一个夹合穿孔部位，同时尽可能多的抓到后叶根部，反复超声查看穿孔部分被完全抓捕后释放，参与外侧少量反流。反复评估跨瓣压差以及肺静脉血流频谱，决定接受目前结果。
4、如果有G4的宽夹子（6mm）也许应该直接夹合在穿孔部位，同时兼顾外侧反流，效果应该更加理想，也许单个夹子能够解决问题。预期夹子完全内皮化后应该结果会更加理想。
5、本例手术虽然难度大，风险高，但是再一次证实了TEER技术的可靠性和安全性，对于某些患者可以挽救生命。

专家简介

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宋光远

首都医科大学附属北京安贞医院

安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任，教授，博士生导师。
专业擅长：主动脉瓣狭窄/反流、二尖瓣狭窄/反流，肺动脉瓣狭窄/反流，以及三尖瓣关闭不全等心脏瓣膜病的介入治疗，心房颤动左心耳封堵术，复杂冠心病的介入治疗。
中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长，亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员，世界中联专业委员会心血管介入协会常委，中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员。
长城心脏病学大会日程委员会委员，中国结构周 核心工作组秘书长。
美国心脏病学院（ACC）复杂冠心病介入介入导师，复杂冠脉 CTO 介入治疗-正向内膜下重回真腔技术（ADR）认证术者，全球 TAVR（启明、微创、沛嘉、爱德华等）带教专家，全球 LAAC（波士顿科学等）带教专家。

2015.2-2016.7 美国 Cedars Sinai Medical Center 博士后学习。

· 累计完成瓣膜病介入治疗超过 1000 例。

· 累计完成房颤左心耳封堵术超过 200 例，其中 LAAO+PCI 一站式治疗 50 余例。

· 累计完成复杂冠脉介入治疗超过 5000 例。

· 主持结构性心脏病影像核心实验室，目前完成 CT 和超声分析 3000 余例。

· 带教省级医院横跨 30 余省市 60 余家 主持国家自然基金，国家自然青年基金、教育部博士点基金、北京市科委创新基金、协和青年基金等多项课题。

· 发表论文 20 余篇，共计他引超过 110 次，最高单篇 SCI 影响因子超过 20发表文章质量高：63.2%的文章均发表在《我国高质量科技期刊分级目录》收录的期刊中;21%的文章位于 T1 区（国际一流期刊），31.6%的文章于 T2 区（国际知名期刊）。

· 主译《心脏导管手册》，《结构性心脏病介入治疗》。

· 主编《结构性心脏病集萃 2020》。
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何怡华

首都医科大学附属北京安贞医院

主任医师/国家二级教授/博士、博士后导师

首都医科大学附属北京安贞医院心脏超声医学中心主任、胎儿心脏病母胎医学中心主任；

受国家卫健委委托牵头制定《胎儿心脏病诊断咨询及管理指南》；作为首席专家牵头科技部十三五国家重点研发计划1项、参与十三五国家重点研发计划1项，承担科技部十二五国家科技支撑计划及科技部国际合作、国家自然科学基金、北京自然科学基金等多个国家级和省部级项目。

第一完成人获得2020年教育部科学技术进步奖二等奖；第一完人获得2021年第四届妇幼健康科学技术奖一等奖；

中国心胸血管麻醉学会心血管超声分会主任委员、中华医学会超声医学分会第十届委员会妇产超声学组副组长、国家人口与健康数据平台胎儿心脏首席专家、中国妇幼保健协会胎儿心脏病防治专业委员会第一届主任委员、中国风湿免疫病相关生殖及妊娠研究委员会副主任委员、中国医师协会医学遗传医师分会妇幼保健专业委员会第一届委员会副主任委员等；全国产前诊断专家组成员；中国优生科学协会出生缺陷预防专业委员会常务委员

 何怡华教授团队目前有成员40名，团队目前在外科术中及介入治疗领域主攻开发成人介入瓣膜远程协同机器人系统，远程机械臂自动图像采集及图像判读诊断系统，在国内相关领域处于技术领先水平。近十年何怡华教授一第一及责任作者发表国内核心期刊文章260余篇，SCI 76余篇，国际会议发言30余次。主编出版专著《胎儿超声心动图学》，再版《经食管超声心动图学》。 

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