Type-1型二叶式主动脉瓣狭窄合并极重度钙化，心脏转位，主动脉弓缩窄成角

患者为67岁老年女性，至2个月前出现无明显诱因的心悸，伴活动后气促等症状。超声结果显示，主动脉瓣重度狭窄伴轻度反流，瓣叶增厚，回声呈团块样增强，活动僵硬，开放受限，闭合欠佳；轻度三尖瓣反流，中度二尖瓣反流，重度肺动脉高压。LVEF为57%，主动脉瓣平均跨瓣压差74 mmHg。左心扩大，少量心包积液。

患者17年前因肺结核行左肺叶切除，术前CT结果显示，心脏转位完全偏至左侧胸腔，主动脉弓被挤压成角非常锐利。患者为二叶式主动脉瓣 Type 1型，R-L融合大块钙化脊，且钙化赘生物垂坠至瓣环平面，导致“lazy leaflet”瓣叶结构，主动脉根部极重度钙化，风险度极高，球囊扩张时合并极高的瓣环破裂风险，也可能无法推动钙化使瓣膜形态变形导致严重瓣周漏等并发症。瓣环面积为588.8mm2，平均内径为27.4mm。考虑到患者已行开胸手术，身体虚弱，外科手术风险较高，且介入治疗可更快恢复，减少住院时间，经心脏团队讨论，并与家属协商后，计划行经导管主动脉瓣置换术。

图1. 左肺叶切除后心脏转位，主动脉弓挤压成角锐利

图2. 主动脉根部极重度钙化与lazy leaflet结构

图3. 瓣环和流出道CT面积测量

图4. Circle Method方法评估瓣膜尺寸，释放位置和风险程度

图5. 冠脉风险评估

1. 患者左肺叶切除后心脏几乎完全移位至左胸腔，且主动脉弓转位至左侧，且挤压缩窄成角锐利，考虑手术的安全性，选用爱德华的SAPIEN 3经导管主动脉瓣膜是最好的选择，因为其拥有目前国际上唯一具有双重可调弯的THV输送系统，最大能达到180°打弯，在这个特殊的解剖转角起到非常关键的作用。这个输送系统操控灵活柔软，保证了跨弓的安全性，也减少需要其他器械辅助的复杂操作。

2. 考虑到患者二叶式主动脉瓣 Type1型，主动脉根部极重度的钙化，以及R-L融合钙化脊往下垂坠的尖锐钙化赘生物，CT明显可见左窦瓣叶几乎无法活动形成Lazy Leaflet结构，选择植入爱德华的SAPIEN 3经导管主动脉瓣膜能使患者获益最大，因为其瓣架是钴铬合金，具有很强的支撑力，能推开钙化保持正圆形的瓣架，使术后有更好的血流动力。但也正因为如此，需要在术前术中进行最精细的评估，确保强力推开钙化同时避免瓣环破裂风险。因此一方面术前CT精准评估瓣环大小，综合考虑downsize选择瓣膜尺寸；另一方面，术中通过球囊预扩，将极重度钙化瓣叶扩开，评估推开程度，便于后续的瓣膜跨瓣及释放操作。

1. 术中经右股脉入路，送入指引导管、导丝，成功跨瓣，建立导丝轨道。

2. 进行预扩张。球囊打开时未见明显腰征，预扩张球囊顺利推开极重度钙化。为确保安全性，决定-2cc进行瓣膜释放。

3. 送入SAPIEN 3球扩瓣1输送系统，主动脉弓处切换弓展开角度，边调弯边送系统，在成角处调至最大打弯角度，顺利跨弓跨瓣，将SAPIEN 3球扩瓣1送入预定位置。

4. 精准定位后，以180次/分快速起搏，并保证1:1完全夺获，缓慢释放瓣膜。

5. 为达到瓣膜展开的最佳效果，使患者获益最大，决定+2cc调整至正常体积进行后扩。术后超声检查结果显示即刻跨瓣压差从术前100+mmHg降至2mmHg，顺利完成瓣膜释放，回撤导管、导丝。

二叶式主动脉瓣患者的经导管介入治疗当前在国际上仍是一个值得探讨的热点话题，特别是对于合并有严重钙化、特殊位置和形态钙化、变异转位的解剖形态的患者而言，如何顺利选择合适的手术方案，综合精准评估手术风险和获益，制定合理的手术计划，植入合适瓣膜并达到预期效果对术者而言都是极大的挑战。

此例复杂二叶瓣、重度钙化、变异解剖瓣膜的复杂病例成功完成植入，瓣膜位置与术前预计相符，术后均无反流无明显瓣周漏，跨瓣压差即刻大幅降低，患者瓣膜功能明显改善，这是术前充分评估和勇于挑战的团队默契配合的最终体现。厦门大学附属心血管病医院王焱院长带领的TAVR团队，凭借丰富的TAVR手术经验，以及对患者解剖的深入分析，综合评估患者风险后，制定了最适合患者的手术方案，并在全体医护人员的共同努力下，应用SAPIEN球扩瓣1完美达到了预期效果，为长城会和中国TAVR经验再添辉煌的一笔。