群雄舌战展雄风 争锋相对辩天下

辩论赛1:

TEER治疗DMR适应症是否会向中低危人群发展

唇枪舌战，辩赛场硝烟；口若悬河，理是非曲直。10月24日下午，在2021中国微创心血管外科大会上，两场辩论围绕着结构性心脏病二尖瓣介入未来发展的热点问题引起正反双方激烈争论。

第一场辩论赛题目是经导管二尖瓣缘对缘技术治疗原发性二尖瓣关闭不全适应症是否会向中低危人群发展？正方三位内科专家刘先宝、郭卉，李捷教授临时有任务更换为孙英皓，反方张海波、王首正、王圣三位外科专家。两方战队人才济济，势均力敌，正方团队临战换将，气势上首先打了折扣。周达新教授、魏来教授等主持开始点兵点将，安排两个团队捉对厮杀，气氛紧张，大战一触即发。

正方队长兼一辩浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授率先阐明观点，“以史为鉴，可以知兴替”，介入与外科争夺的战场从冠脉、主动脉瓣疾病延申到了二尖瓣返流，强调要以发展的眼光看待TEER，从早期的EVERST II系列研究，到上市后真实世界STS/ACC TVT、EXPAND研究均纳入部分老年非高危DMR患者，且随着手术经验的累积、器械的迭代及超声影像技术的发展，研究中报告的手术成功率、术后返流程度及不良事件均明显改善。这些临床实践结果和循证证据也推动了TEER在DMR高危人群的指南推荐级别在向前发展，现已启动了比较TEER与外科在中危DMR人群中的REPAIR MR研究，坚信未来TEER治疗DMR的适应症必然向中低危人群发展。

接着反方团队派出博览群书的王首正教授作为一辩，幻灯资料详实，娓娓道来，给大家展示了目前TEER技术应用中存在的一些问题，首先EVERST II研究结果显示TEER术后返流改善程度及再手术率均高于外科手术，并且TEER术后发生二尖瓣狭窄的比例较高，而多项研究显示对于DMR二尖瓣跨瓣压差增高将明显增加术后事件发生率。接着引用了缘对缘修复技术发明者Alfieri教授的文章，其结论显示外科单纯缘对缘修复而不进行瓣环成形治疗DMR的远期效果不理想，进而对基于外科缘对缘的TEER长期疗效提出疑问。再加上外科修复技术治疗DMR高达20年甚至30年的随访显示了良好的结果，相比之下，目前TEER技术不应向中低危患者拓展。

二辩阶段，双方针锋相对，正方广东省人民医院孙英皓教授再次强调正方观点，并指出中低危并不等于低龄，高龄也不全是高危患者，权衡安全和有效性，对于这些高龄非高危患者是否也应推荐外科手术？对于对于拒绝外科的非高危DMR患者是否认为宁选择药物而不推荐TEER？反方队长首都医科大学附属安贞医院张海波教授接着出招，有针对性地总结指出了正方辩手的一些技术和逻辑错误。比如正方提出的高龄患者STS评分不高的病例，实际上STS评分仅是心脏外科围术期风险评估手段之一，虽是重要的参考，但并不是唯一标准，应有心脏团队根据患者情况综合评价。另外，TEER技术目前存在的局限性和不足是大家都公认的，包括适应症局限、二尖瓣狭窄风险、没有同期二尖瓣环缩、缺乏中远期随访结果等等。

此时辩论开始出现针锋相对的火药味，自由辩论阶段正反双方你来我往，唇枪舌剑，以彼之道还施本身，高手过招果然招招要害，精彩纷呈，整个转播间一时气氛热烈，紧张程度不断持续升级，现场主持的潘文志教授几度忍不住也要摩拳擦掌，下场参加团战。

最后正方三辩选手武汉亚洲心脏病医院郭卉教授再次总结了正方的观点，要以发展的眼光看待TEER的发展，对将来向非高危尤其老年DMR人群发展抱有信心。反方三辩阜外华中心血管病医院心外科王圣教授早已按耐不住，加入战场，结合外科医生熟悉二尖瓣解剖和外科多种精细修复技术的优势，再次强调了TEER目前存在的不足和先天缺点，而外科尤其微创手术更是兼顾了手术效果及安全性。

双方辩友刀光剑影缠斗正酣时，辩论时间截止，主持周达新教授、罗建方教授和魏来教授按住互相攻击势头正猛的双方团队，进行了总结。认为本场辩论赛超乎想向的精彩，正方在立题上占一点优势，各类技术发展趋势角度讲都可能克服缺点，逐渐改进。反方则显示了准备充分，针对对方软肋有的放矢的团结协作作战，言辞犀利。整体而言两个团队，精心准备，分工明确，自由辩论阶段也是你来我往，条理清晰，气氛热烈，令人身临其境印象深刻，对第一场辩论赛的热烈和成功给予了很高的评价。最后，几位点评专家最终决定辩论双方就这一辩题无法分出胜负，正方的郭卉教授和反方的张海波教授表现更加出色，双双获得最佳辩手。

辩论赛2： 

经导管二尖瓣缘对缘技术 VS 人工腱索植入技术哪种前景更优？

第一场辩论赛火药味尚未消散，第二场辩论赛又接踵而来。随着主持人阜外华中心血管病医院程兆云教授一声令下，正方队长兼一辩复旦大学附属中山医院潘文志教授首先发言。潘队长用了”大象对老鼠”的标题，比喻经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER）与经导管人工腱索植入相比，就像大象对老鼠那样呈现碾压态势。他列出四个论据：TEER的技术优势、TEER的现状、TEER的未来趋势及人工腱索的缺陷分别详细阐述。最后潘教授还用了一张很有意思的大象对老鼠的漫画调侃人工腱索：“诶，这只可怜的小老鼠怎么还没有英文名字。哦，因为他还没被人认可”。

反方队长兼一辩浙大一院李伟栋教授镇定自若，见招拆招，开场即引用了大热电影《长津湖》，指出看似强大的美军，最后也可能被相对弱小的志愿军击败。TEER看似目前强大，只是因为他发展得较早，技术已经相对成熟，但由于TEER存在的致命缺陷，人工腱索植入才有更好的前景。然后他指出了人工腱索五大优势，包括耐久性高、可适合年轻人、有效瓣口面积大、生理性修复、瓣叶张力小等方面一一阐述。同时指出TEER必然导致二尖瓣口狭窄的致命缺陷，总结了自已经心尖人工腱索植入的经验和体会。第一回合，双方队长可谓打成平手。

第二回合，双方针锋相对，紧张程度进一步升级，正方二辩厦门心血管病医院的王斌教授添砖加瓦，一阵见血的指出人工腱索只能适合DMR，不适合FMR，而FMR才是高危患者的主要病因，人工腱索适用范围有限，而且学习曲线长；不待反方二辩反驳，正方三辩上海胸科医院范怡婷教授乘胜追击，指出介入人工腱索最大弱点是数据不足，没有长期证据何谈远期效果？P2区腱索病变只是二尖瓣反流病因一个因素而已，适用范围很有限。

反方二辩复旦大学附属中山医院杨晔教授见形势不妙，赶快登场，他使出迂回战术，他承认目前介入人工腱索确实证据尚少，但只是因为她还年轻，“我相信对方辩友也不会拿一个大人和婴儿去简单PK谁的力量大， 我们比的是未来，是前景“。然后他开始了强力反击，再次指出TEER技术的诸多不足，相反介入人工腱索学习曲线不但不长，反而可以在更短的时间内安全度过学习曲线，手术时间也明显短于TEER。随后，反方三辩新桥医院蹇朝教授进行了火力助攻，指出TEER为了达到治疗二尖瓣返流的目的造成了新的狭窄，对血流动力学的破坏是不可逆的，即使可以治疗返流，复发率也不低。更致命的是，结合自已TEER术后复发再次手术经验，TEER术后返流复发几乎不可能再行修复只能置换，这与介入人工腱索相比劣势明显。

自由辩论使得辩论赛达到高潮，引起观众和评委阵阵叫好。最后，双方三辩再次总结本方观点。一小时眨眼即逝，双方辩友尚意犹未尽，主持人程兆云教授只得喊停。程教授总结，本场辩论赛异常精彩，双方都做了充分准备，双方都有很强实力，达到心血管界辩论新高峰。点评嘉宾北京安贞医院孟旭教授也对辩题的设计和双方表现表示赞赏，作为心外科大咖，他反复指出”任何因素造成心脏血流异常都是魔鬼，我们应该要尽量追求最完美的生理性修复“。程院长和孟教授最终决定：虽然辩论双方就这一辩题无法分出胜负，但正方的潘文志教授和反方的李伟栋教授表现更加出色，双双获得最佳辩手。

辩论赛3：

微创冠脉搭桥：能否走向未来？

关于微创冠脉搭桥和常规冠脉搭桥的辩论，是整个微创冠心病手术论坛的最后一节，也是整个论坛的高潮和热点。国内积极从事和关注微创冠脉搭桥技术的医生和学者们悉数登场，针对微创冠脉搭桥的重点问题陈述观点，并激烈争论。

辩论从微创冠脉搭桥的未来趋势开始，来自正方和反方的专家们进行大胆的预测。借鉴瓣膜手术的发展经验，胸腔镜或者机器人的冠脉搭桥手术得到不少专家的青睐，认为真正的微创要能够改善手术暴露，能够进行更加精细化的操作，同时更加彻底地保护胸廓结构，而这些条件都是腔镜手术的优势。也有的专家认为，腔镜冠脉搭桥手术难度明显高于腔镜瓣膜手术，未来发展不好预期，目前的微创小切口多支搭桥已经完全可以实现完全再血管化。关于杂交治疗，有的专家认为是过渡形式，或者受到内科医生的制约，而这样的观点马上得到其他专家的辩驳，国内有些单位的杂交治疗已经成为重要冠脉再血管化方式之一。这时辩论的场面马上进入白热化，一度火药味十足。

另一方面，支持常规冠脉搭桥手术的专家也郑重发言，认为常规冠脉搭桥手术发展至今60年，其优势并不是在于微创，而在于动脉化和完全血管化，并且有预防未来血管病变的作用，这些都是介入治疗无法替代的。同时体外循环技术在心外科也有特殊的意义，不能将体外循环技术与微创概念进行对立。体外循环下的微创冠脉搭桥手术，也是值得推广的。甚至有些专家认为，目前微创冠脉搭桥的几种主要形式，可能都不是将来发展的趋势。

接下来的一个辩题是：微创冠脉搭桥难度高，而高难度的技术很难流行，如何才能使微创冠脉搭桥流行起来。在这个辩题中，意见分歧也非常明显。一些医生介绍了自己在微创冠脉搭桥手术中的探索历程，如何从简单患者过渡到复杂患者，如何从10%的比例发展到90%。不少专家都对微创冠脉搭桥技术的发展报以欢迎和宽容的态度，积极鼓励不同的外科医生们进行探索和尝试，也寄希望于技术和器械的发展，使得这种手术能够达到足够的舒适性和安全性，则可能达到一定的规模，甚至成为流行。

另一些医生则表示了对学习曲线的担忧，以及对临床结果的质疑。也有很多意见认为，这种技术如果在培训和推广层面做得不够，如果不能适合于大多数的医生和大多数的患者，那么很难成为流行的技术。

来自香港的万松教授针对这些话题，进行了客观和全面的评述。他同时指出，外科医生需要知己和知彼。知己，即认识到自己的技术特长和能力，选择最擅长的；知彼，即认识到患者的条件与需求，选择最适合的。这一观点提升了整个辩论环节的基调，也得到与会专家的一致认同。

大会主席王春生教授亲临微创冠心病手术论坛会场，大会主席魏翔教授更是全程参与了辩论环节。辩论话题热度直升，与会专家意犹未尽，辩论一直持续到晚上6点，成为整个CMC大会最后结束的一场讨论。

23日早，CMC大会以“体外冠脉搭桥与非体外冠脉搭桥”的争论开始，24日晚上CMC大会以“微创冠脉搭桥与常规冠脉搭桥”的争论结束。微创冠心病手术论坛为整个CMC大会画上完美句号。