为学 · 知行 青年EP云论坛第一期课程圆满举办:深研习、再思考,房颤消融策略的争议与优化
图片

为学明道,知行合一。求学者,从心出发悟智慧,知行合一聚能量。2021年10月12日,由上海东方医院杨兵教授和云南省第一人民医院范洁教授共同发起的“为学·知行——青年EP云论坛”第一期课程于云端圆满举办。

图片

顾名思义,“青年EP云论坛”主要面向广大青年电生理医生。论坛通过举办系列学术课程的形式汇聚全国知名心律失常中心资深心电生理医师共聚一堂,以学术讲座、病例报告等方式,分享电生理特色技术和临床实战经验,解读学科最新动向。在促进各大中心学术交流的同时,青蓝携手,搭建青年电生理医生临床诊疗技术再提高的新桥梁,携手助推我国电生理事业再上新台阶、创出新实效。

本期课程主要聚焦“阵发性房颤导管消融策略的再思考”


开班寄语:未来属于青年

▼▼▼

会议伊始,杨兵教授范洁教授为本次青年EP云论坛作开场致辞。

图片

杨兵教授在致辞中说道,今年年初开展了“论道东方--青年电生理菁英会”,与会专家中大多数为各中心电生理的一线术者,大家结合自身及其中心的手术经验针对疑难病例及手术技巧进行了精彩的交流与讨论,彼此碰撞出了意想不到的火花,让大家对高难度复杂病例的手术策略和治疗方案有了更为深入的认识,参会者们收获颇丰,因此我们想将这样的交流论坛进一步扩展为定期举办的系列活动,为青年医生们提供一个大家喜闻乐见的、更为贴近实战的学习交流的机会与平台。

经过充分的准备与酝酿,本次青年EP云论坛顺利上线,特邀上海市东方医院、云南省第一人民医院和中山大学孙逸仙纪念医院的专家们参与,感谢各专家团队对本次云论坛的支持,期待未来有更多来自其他中心的专家术者们的加入。

图片

范洁教授指出,受限于疫情防控常态化的影响,虽然本次论坛于线上开展,但是期待未来能有线上结合线下的开展形式为我们提供更多的学术交流机会。我们希望能够借此论坛发挥出承上启下的作用,成为青年电生理医生学习精湛技术的桥梁和领路者,让青年医生对技术细节和技术难点有更深入的了解,对电生理事业能有更深切的热爱。


阵发性房颤导管消融策略的再思考

▼▼▼

图片

针对阵发性房颤是应该常规进行单纯肺静脉隔离还是需要进行进一步的额外消融?来自上海东方医院的余金波教授就这一问题围绕阵发性房颤导管消融策略方面进行了专题讲座。

90%以上的房颤触发灶起源于肺静脉,左房后壁的特殊解剖结构是房颤触发和维持的基础,以此为理论基础的肺静脉隔离消融策略应运而生。阵发性房颤单独行肺静脉隔离的远期随访成功率为46%-56%,而必要的肺静脉以外的消融策略可提高成功率。常见的非肺静脉触发灶包括上腔静脉、界脊及左右房体部等。

众所周知,肺静脉隔离是房颤消融的基石。但若术前有典型房扑病史或者术中发作典型房扑者,则需要进行三尖瓣峡部消融,此外可通过药物进行非肺静脉触发灶诱发、标测并行进一步消融。2020 ESC房颤诊断与管理指南中也强调了肺静脉隔离以及必要时三尖瓣峡部消融的消融策略。

图片

来自杨兵教授团队的回顾性研究显示,阵发性房颤消融术中约有44%的患者需行肺静脉外消融,低左室射血分数(LVEF)及肺静脉隔离术前、术中及术后诱发或自发房颤为需额外消融的独立危险因素。

余金波教授表示,肺静脉隔离为房颤消融的基石,但肺静脉并不是房颤唯一的消融靶点,在肺静脉隔离基础上应个体化实施额外消融策略,部分特殊患者,如LVEF低下及多发房颤事件者需关注肺静脉外消融。

来自上海市东方医院的张旭敏教授在讨论时指出,临床少部分阵发性房颤消融复发患者多次进行肺静脉消融后治疗效果仍不不理想,这种情况需要关注肺静脉外的相关基质,即肺静脉隔离后进行左房基质标测,若存在基质的问题则进一步消融,包括必要的药物诱发,根据诱发结果进行干预。

云南省第一人民医院的魏飞宇教授认为,肺静脉隔离仍然是房颤消融的首要步骤,此前有研究显示如果存在左房基质的问题(心房纤维化严重)会导致房颤复发率升高,但针对异常基质改良却未必能够有效降低复发风险,因此基质改良的策略仍然存在争议。对于非肺静脉触发灶,在难以标测的前提下,在完成肺静脉隔离后发现上腔静脉肌袖较长者(>2cm),行行上腔静脉的隔离可能获益。


病例分享:上腔静脉触发的房颤一例

▼▼▼

图片

总结实战经验、交流心得体会的病例分享是青年云论坛的精彩环节之一,来自中山大学孙逸仙纪念医院的陈煜阳教授与大家分享了一例上腔静脉驱动阵发性房颤的病例。

患者为61岁女性,主诉反复胸闷、心悸7年,再发3天,既往曾行心电图提示阵发性房颤,3年前曾于外院行环肺静脉隔离房颤射频消融术。本次患者房颤复发,首先考虑肺静脉电位恢复,此外还需考虑非肺静脉触发的可能性。

图片

术前进行左房标测可见右肺静脉电位恢复,本次手术策略为先行肺静脉隔离,确认双侧肺静脉电隔离成功后,再诱发房颤,如房颤未能诱发,手术结束,如再次诱发房颤,寻找可能的肺静脉外驱动灶。本例患者双侧肺静脉隔离后仍再次诱发房早及房颤,根据心电图判断上腔静脉驱动可能性大,上腔静脉隔离后房颤转窦。

图片

陈煜阳教授总结道,部分患者只有在右上肺静脉隔离后,才能区分SVC触发灶和右上肺静脉触发灶,也有经验表明II、IlI、aVF导联触发的P波高耸可能来源于SVC,SVC的肌袖>30mm和SVC电位>1. 0mV强烈提示房颤是由SVC触发,尽管SVC隔离难度不大,但仍存在并发症的风险,包括窦房结动脉损伤、上腔静脉狭窄、膈神经损伤等。

上海市东方医院李小荣教授在讨论时指出,尽管非肺静脉触发灶会影响术后远期房颤复发率,但是根据“大道至简”的原则,持久、完全、有效的肺静脉隔离仍然是房颤消融术的重中之重,也仍然应是房颤消融关注的重点。李小荣教授还表示,部分阵发性房颤消融复发患者再次消融术中未能发现肺静脉电位恢复,也未能顺利诱发房颤,则要考虑经验性的SVC隔离。

上海市东方医院的张建强教授表示,SVC消融也需要很多的手术技巧,例如如何避免窦房结动脉损伤和膈神经损伤等并发症、如何选择消融部位等。


ICE指导的三尖瓣峡部消融

▼▼▼

图片

云南省第一人民医院张曦教授就ICE指导的三尖瓣峡部消融进行了专题讲座。

典型房扑是房颤消融术中最常见的心律失常,三尖瓣峡部消融的即时阻断率为95.8%,长期随访成功率为87.1%-95%。消融的关键在于选择合适的消融径线,对于三尖瓣峡部解剖异常的患者需要采取个体化的消融策略。早期的三尖瓣峡部的消融难点在于Pouch、欧氏脊消融以及导管稳定贴靠的问题,近年来心腔内超声(ICE)以及压力导管的广泛应用对术者选择合适的消融线路有了较大的帮助。

图片

张曦教授认为,ICE在识别心脏解剖细节方面具有明显优势,调整ICE扇面显示心脏不同解剖变异,有助于制定不同消融策略,ICE结合压力导管等新的消融器械能够有效提高消融成功率,大大减少并发症。

三尖瓣峡部消融看似简单,但实际上存在很多难点,包括存在Pouch或较大欧氏脊者等都会大大增加手术难度。中山大学孙逸仙纪念医院的谢勇教授补充道,从二维到三维再到ICE,技术的发展在不断的帮助临床术者更加准确地判断手术部位的解剖结构,既往的研究显示示大多数患者都存在Pouch、凹陷、肌小梁以及欧式脊等结构,从而增加了导管到位难度,而ICE的应用则有效帮助术者了解峡部的解剖结构、术中指导导管稳定贴靠。

导管射频消融是目前三尖瓣峡部依赖性房扑最有效的治疗措施,然而三尖瓣峡部的个体解剖特征可能增加手术难度。来自中山大学孙逸仙纪念医院的周寿争教授表示,ICE相当于让术者多了一只实时观察手术部位“眼睛”,对于提高手术成功率有着重要作用,除了明确解剖结构之外还可以帮助明确是否存在早期心包填塞。


至此,为学 · 知行——青年EP云论坛第一期课程于云端顺利落下帷幕,圆满举办。第一课程的成功召开,既是本次系列论坛的开篇序曲,也是一次凝心聚力良好契机,促进了青年电生理医生深入交流学习的同时,又加强了彼此之间的沟通联系,为论坛后期的课程举办奠定了基础。

范洁教授在论坛的尾声总结道,在成熟的术式中去寻找值得探讨的亮点、难点是电生理医生需要多加考虑的问题,例如阵发性房颤完成肺静脉隔离后由上腔静脉触发的房颤应该如何寻找触发灶、如何制定合理的消融线路,如何应用新技术降低三尖瓣峡部消融的手术难度、提高手术成功率等,本次的云论坛是一个系列活动的开端,期待未来有更多专家学者、青年术者能够参与其中。


阅读数: 334