北三心文(29期)|他汀类药物治疗与冠状动脉粥样硬化斑块进展的关系

作者简介

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医学博士,北京大学第三医院心血管内科主治医师。

2015年毕业于北京大学医学部,目前主要从事心内科的危重症管理。

先后参与国家课题“中国脑卒中一级预防研究(CSPPT)“,“稳定性心绞痛与急性冠脉综合征诊疗规范及应用方案的精准化研究”, “短期大气污染物暴露对急性冠脉综合征的影响”以及“第二次青藏高原综合科学考察研究项目子课题—高原环境对短居人群生理指标的影响”等研究。

参与编著《稳定性冠心病的规范化防治》一书。以第一作者完成SCI及核心期刊多篇。专业方向:高血压、心力衰竭及心脏危重症。

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医学博士,北京大学第三医院心血管内科主治医师。

毕业于北京大学医学部,主要研究方向是心脏康复和心血管代谢相关的临床及基础研究;曾参与国自然(青年项目);已发表SCI及核心期刊论文5篇。

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北京大学第三医院心内科主治医师,医学博士,毕业于北京大学医学部,目前主要从事冠状动脉介入治疗、心血管代谢疾病诊疗及运动心脏康复等临床与科研工作,目前发表SCI、中文核心期刊论文数篇。

冠状动脉粥样硬化斑块负荷与未来发生主要心血管事件的风险增加相关。动脉粥样硬化斑块的体积越大、性质越不稳定,血栓形成和冠状动脉闭塞的可能性就越大。薄纤维帽和大的坏死核心是易破裂斑块的特征,而坏死核心较小或已钙化的斑块则相对稳定。但是既往研究表明,钙化斑块的密度不同可能与不同的心血管风险相关,低密度钙并不预示与高密度钙相同的低风险状态。这一结果提示可能需要采用更细致的方法进一步细化密度范围以预测不同斑块对应的风险预后。

他汀类药物治疗与斑块脂质减少和钙化的增加相关。临床应用他汀类药物稳定冠心病患者动脉粥样硬化斑块以降低心血管事件风险改善患者预后。近期JAMA发表的PARADIGM研究,通过冠脉 CTA 评估动脉粥样硬化斑块密度及钙化程度,随访他汀治疗与动脉粥样硬化斑块进展之间的关系。

PARADIGM 研究是一项多中心的观察性队列研究,自2013 年至 2016 年入组来自7个国家或地区的2252名疑似或已知冠状动脉疾病患者。记录所有患者在基线和随访期间使用他汀类药物的情况,并通过冠脉CTA检查对冠脉斑块体积随时间的变化进行纵向评估。

该研究评估了857例患者中2458个冠状动脉病变的图像,将斑块成分按照 CT 密度值分成 6 种:低衰减斑块(-30~75 HU)、纤维脂肪斑块(76~130 HU)、纤维斑块(131~350 HU)、低密度钙化斑块(351~700 HU)、高密度钙化斑块(701~1000 HU)和1K斑块(> 1000 HU),并对接受或未接受他汀类药物治疗的患者各种类型的斑块体积进展进行了分析(图1)。

图1 根据基线斑块体积和他汀类药物使用情况对不同成分斑块的变化分析

他汀治疗 2 年及以上的患者,其低衰减斑块和纤维脂肪斑块明显减少;高密度钙化斑块和1K斑块明显增多。应用他汀治疗的患者其冠状动脉斑块的钙化密度更高。基线斑块体积和钙化密度之间的相互作用分析表明,冠状动脉钙化密度越高,斑块进展越少(图2)。

图2 根据是否接受他汀类药物治疗对比总钙化、低密度钙化和高密度钙化斑块的体积变化

图3 是否接受他汀类药物治疗的冠状动脉斑块随时间演变的示例

本研究关注冠状动脉粥样硬化斑块的进展,以及他汀类药物治疗与不同斑块成分和钙化密度变化的关系。通过对斑块的不同密度钙化进行分析,发现他汀类药物的使用与低衰减斑块和纤维脂肪斑块的减少以及高密度钙化和1K斑块的增加相关,提示他汀类药物治疗可以导致斑块向更高密度的硬化斑块转变(跷跷板效应),钙化密度最高的病变(1K斑块)进展最慢。该研究采用冠状动脉CTA检查分析动脉粥样硬化斑块的进展和成分变化,为未来动脉粥样硬化性疾病的研究和治疗拓宽了方向。期待未来有采用IVUS等冠状动脉腔内影像学技术分析动脉硬化斑块的相关研究,为该领域的临床和科研提供更多的指导。

范媛媛主治医师点评:

冠状动脉粥样硬化斑块负荷增加显著增加未来不良心血管事件的风险。斑块体积越大,斑块破裂继发局部血栓形成及冠脉阻塞的可能性越大。目前认为易损斑块的主要特点是坏死核心较大,纤维帽较薄。随着冠状动脉腔内影像手段(比如血管内超声IVUS, 光学相干影像OCT)和冠脉计算机断层血管造影(冠脉CTA)技术不断进步,冠脉斑块,尤其是易损斑块的识别及动态监测成为关注热点。现有的研究发现,经过他汀干预后的冠状动脉斑块钙化比例增加,脂质核心部分缩小。高密度的钙化斑块与不良心血管事件发生率下降相关。 

Alexander.R.van Rosendael教授等此项研究旨在通过冠脉CTA的手段动态观察冠脉斑块成分密度的变化,尤其观察他汀药物治疗下冠脉斑块的变化,以进一步了解动脉粥样硬化的进展过程。该研究发现:未经治疗的冠状动脉粥样硬化斑块体积随时间而增加,而他汀治疗2年及以上的患者,低衰减斑块和纤维-脂肪斑块显著减少,高密度钙化斑块和 1K 斑块明显增多。因此,使用他汀类药物可促进冠状动脉粥样硬化斑块向高密度钙化斑块转化,即斑块趋于稳定,从而降低了动脉粥样硬化所致冠脉事件风险。该研究进一步拓宽了人们对斑块的认识,不仅仅关注斑块负荷,更需关注斑块密度及成分。然而,该研究也有一定的局限性。比如他汀类药物治疗并非随机分配;该研究并不能断定他汀类药物使用与斑块成分变化之间的因果关系;未对随访时合并的慢性完全闭塞和闭塞进行评估,可能限制了普遍性。即便如此,瑕不掩瑜,该研究仍具有显著的创新性及突破性。

徐玲主治医师点评:

动脉粥样硬化斑块负荷与再发急性冠脉事件及患者远期预后显著相关,其中钙化被认为是病变较为稳定的特征,更高的钙化密度可能与未来重大血管事件风险的降低相关。他汀类药物因其调节血脂水平、稳定粥样硬化斑块的作用一直以来都是冠心病患者的一线用药。既往研究者们多使用IVUS或冠脉CT作为动态观测手段,发现未接受他汀类药物治疗的患者总动脉粥样硬化病变体积显著增加,其中钙化及非钙化病变表现出一致性进展。本研究利用冠脉CTA技术,通过动态观察非钙化和钙化斑块的体积及钙化斑块密度参数的变化评价动脉粥样硬化进展,进一步扩展了先前的发现。即在未使用他汀类药物的患者中,非钙化和钙化斑块的所有亚组病变均出现了进展。但在他汀类药物组,低密度病变和纤维脂质斑块这一类代表低钙化水平的病变体积减少,而高密度钙化相关病变体积增加,提示整体血管床粥样硬化斑块的稳定性增加。此外,研究发现他汀类药物与冠脉血管床整体钙化斑块体积的增加无关,而是促进钙化病变向更高密度钙化的病变转变。研究者提出这一现象可能是由于病变周围坏死脂质核心的减少后钙碎片逐渐融合成更大团块,导致病变向更大体积的高密度钙化转变。该研究提示他汀类药物可能通过增加冠脉粥样硬化病变钙化密度增加病变稳定性从而降低心血管风险,为临床制定更优化的降脂策略提供了依据。

参考文献:

van Rosendael AR, van den Hoogen IJ, Gianni U, et al. Association of Statin Treatment With Progression of Coronary Atherosclerotic Plaque Composition. JAMA Cardiol. 2021 Aug 18;e213055.

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