如何提高消融术的有效性，为更多患者带来福音?
30年来潜心致力于临床心脏电生理研究，殷跃辉教授带领团队开展高频电刺激引导靶向肾动脉消融技术（RDN）的神经解剖学基础研究，推动RDN技术从“盲式”消融向“靶向”去肾神经的变革，克服国际现行消融方法的局限。殷跃辉教授团队在国际上不断发声，让全世界听到了中国研究的声音。
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新突破，RNS的5种血压响应模式
研究表明，肾神经刺激（RNS）可用于指导RDN，对RNS诱发的血压升高部位进行消融可以降低动物和无反应患者的血压和交感神经活动。殷跃辉教授认为，在任何情况下，交感兴奋纤维和交感抑制纤维之间的平衡是BP反应的净效应。然而，在主干和分支的近端和远端节段，肾神经纤维的数量和大小以及它们与管腔的距离都存在显著差异，这使得采用固定消融模式进行RDN治疗是不现实的。因此，RNS对血压的即时反应成为一种理想和可靠的指标，用于绘制肾神经支配和评估完全去神经支配。
今年6月，殷跃辉教授团队在Journal of Cardiovascular Translational Researc发表最新研究成果，详细介绍了肾神经刺激（RNS）的5种血压响应模式。
为研究RNS前后血压响应和心率变化的表型，研究团队将24只昆明犬在血管造影后从肾动脉分叉至开口进行RNS，共完成483个刺激部位，结果发现了5种不同的血压响应模式：
(1) 持续上升，最终保持稳定，高于基线(26.9%)
(2) 下降后高于基线(11.8%)
(3) 下降后上升，但低于基线(14.5%)
(4) 在基线附近波动(39.5%)
(5) 持续下降，最终稳定在基线(7.2%)以下，
5种血压反应在肾神经刺激前后RR间期无差异。这一成果表明RNS可诱发不同类型的血压反应，有助于从混合神经成分中识别需要切除的交感神经兴奋部位和需要避开的交感神经抑制部位，减少RDN消融数量，减轻潜在的肾血管损伤。RNS不仅能寻找到合适的去神经部位，还能评估消融部位是否完全去神经，提高RDN疗效。
殷跃辉教授发表在Journal of Cardiovascular Translational Research最新文章
殷跃辉教授提出的5种RNS血压反应模式
02
与RDN初相识
任何展现在世人面前的成果都一定是厚积薄发的，从默默耕耘到迎风起舞 ，这条路，殷跃辉教授团队走了13年。
2008年，第29届奥运会落地中国北京，乘着这股东风，我国的对外交流无论是在经济、人文、科技亦或是医学领域都空前高涨。加之沟通技术的新兴发展，大量国外文献、理论和科研文章开始源源不断地涌入国内，殷跃辉教授也就在这一时期于新英格兰医学杂志上一位澳大利亚学者发布的文章中第一次了解到RDN技术的重要原理——肾脏的交感活性。文章中提到，肾脏的交感活性占比人体全身交感活性的50%，且在过度激活的情况下，肾脏的驱动可达到更高比例。
“它里有比较详细的实验数据，我记得平均47%，左右双侧都不一样，有的稍微低一点，有的都超过50%，甚至达到70% ,所以整体下来至少要占到一半，我们大家目前共识性的问题就是这样。”殷跃辉教授描述。
这篇文章给了殷跃辉教授巨大启发，当时殷跃辉教授团队在房颤的消融治疗领域正陷入瓶颈期，关于房颤消融治疗的普适性方法、实用性等关键问题无论是学界还是殷跃辉教授团队都无法找到突破口。阅读到这篇文章后，殷跃辉教授决定先暂缓对房颤的研究，转向RDN技术。因为从可行性上来说，基于房颤消融领域的多年探索，团队在导管操作方面已经积累了相当成熟的经验，完全可以在医院内实现RDN技术的操作。
“那时候抱着一股热情，一下子就进入到这个领域当中，也深入进去。”凭着一股韧劲儿和满腔的热情，殷跃辉教授自此带领团队一头扎进了RDN技术研究领域。
03
茫茫黑夜中的一线希望
随着RDN技术研发进入深水区，不少医疗资本开始纷纷涌入这一领域。2014年，由美敦力主导的SYMPLICITY HTN-3 产品临床试验RDN降压未达到主要疗效终点，整个领域瞬间跌入谷底。
殷跃辉教授也形容：“这个研究出来以后，全世界一下子哑火了。”
然而，科研就是在对错误的不断否定与斗争中无限发展的。
RDN技术遭遇临床试验折戟后，事实上还有一大批临床医生、研发专家矢志不渝地坚信RDN疗法的理论基础，包括殷跃辉教授团队，他们反而认为无论好坏，有结果就是一件好事。尽管在实践方面遇到一些挑战或阻力，但殷跃辉教授团队还是本着“刨根问底”的求索精神，加大了临床研究工作。经过一系列试验过后，团队发现血压的变化与肾动脉周围的传入神经和迷走神经密切相关，而 “迷走神经”的概念还尚未被全世界广泛接受，并没有确切的神经解剖学和生理学基础。
殷跃辉教授回忆，“当时我们连续投了几篇文章，都遇到了同样的问题。人家说，你这个跟过去完全不一样嘛，但是确实这个里面有很多东西，我们当时也不清楚。”
在对所做研究结果进行充分分析之后，殷跃辉教授团队还是认定血压的变化与肾动脉周围的神经有关联，并开始不断补充和完善实验内容探明肾动脉周围的神经是否存在抑制性问题。2019年，殷跃辉教授依据试验结果于公开刊物上发表了一篇科研论文，论述了血压升高与相关区域的肾神经密度呈正相关，消融时若除去相关神经则事半功倍。
这篇文章发表之后，刊物编辑部特意为文章编写了一段编者按：这个研究让RDN技术在茫茫黑夜中好像又看到了一线希望，重燃了烈火。
04
从Circulation到ICI，“靶向”RND技术的“点睛”之笔
早在2010年，殷跃辉教授就带领团队开启“选择性肾交感神经消融术”研究，率先在国际上系统性进行电刺激指导下靶向肾交感神经去除术的基础研究，并将其应用于临床。殷跃辉教授谈到，“这个研究的主要方向是通过手术把肾交感神经活性降低下来，从而达到降低血压的目的。其实很久以前，国内外就有众多学者研究该领域，但是现在国际通用的导管消融技术依然存在局限性，大约有1/3患者的治疗效果不好。而我们团队研究的靶向精准治疗，就是找到交感神富集的地方进行局部破坏，以达到降低交感神经活性的目的，从而达到事半功倍的效果”。
2015年，殷跃辉教授团队在世界范围内率先通过动物实验明确高频电刺激肾动脉血压反应特点以及高频电刺激引导靶向RDN术治疗原发性高血压的有效性及安全性，这一成果发表在心血管领域顶级期刊Circulation：Cardiovascular Interventions，表明高频电刺激肾动脉不同位点诱发不同血压反应有明确的神经解剖学基础，提示高频电刺激技术在实现靶向RDN术方面的良好应用前景。
殷跃辉教授2015年发表在Circulation：Cardiovascular Interventions的研究论文
2017年，在以色列特拉维夫市举行的国际心血管创新大会（International Conference for Innovations in Cardiovascular Systems, ICI 2017）期间，殷跃辉教授就《高频电刺激引导靶向肾动脉消融技术治疗原发性高血压的解剖学基础及临床证据》做了大会主旨发言，就其团队在世界范围内率先提出的“高频电刺激引导靶向肾动脉消融技术”的神经解剖学基础研究、临床前研究等相关成果与全球参会专家进行了广泛而深入的交流。
殷跃辉教授在ICI 2017做主旨发言
近年来，在前期研究的基础上，殷跃辉教授团队开展了一系列高频电刺激引导靶向肾动脉消融技术的神经解剖学基础研究，为该技术的临床应用提供了更为扎实的理论基础，推动经导管RDN技术从“盲式”消融向“靶向”去肾神经的变革。
殷跃辉教授强调，“肾动脉周围的神经分布包括了肾交感神经（传出神经）、感觉神经（传入神经）和迷走神经／交感抑制性神经三个部分，而三种神经常常盘根错节在一起，甚至行走在同一个神经束里，靶向消融就是要破坏或损伤传入和传出神经，而肾动脉传入神经的破坏则至关重要。理论上，迷走神经被破坏或损伤将导致交感占优势的情况进一步恶化，有可能导致血压进一步升高。因此，通过电刺激寻找肾交感神经非常重要。”
05
“RDN取得好结果，只是时间的问题”
种子冲破土壤、雏鸟破壳诞生、春蚕化茧成蝶，成功总是走在崎岖坎坷的道路上。从一个想法到现实，RDN技术历经多年摸索与研究已初具规模，但如何将技术推向深层次，真正造福于高血压患者，仍有很长的一段路要走。
殷跃辉教授分析认为，现阶段RDN技术的推广主要面临着两大关键问题，一是RDN技术的临床适应证，究竟应该选择哪些指标筛选可以用RDN技术治疗高血压的病人；二是RDN技术本身，还有哪些地方有待改进。
但毋庸置疑的是，RDN技术的未来是一片光明的，有着广阔前景。除了对高血压的治疗，RDN技术所代表的“去神经疗法”在心衰、心律失常、内分泌、室性心律失常电风暴等多个领域都能产生重要影响。
殷跃辉教授曾在早年间带领团队围绕RDN技术在心衰方面的作用展开研究，于2014年前入完成了一个小规模的RCT研究。当时，团队入组了近30例病人，将其划分为“药物治疗组”和“药物治疗组+RDN组”展开对照组临床试验。一段时间后，研究结果明确表示“药物治疗组+RDN组”对心衰患者的改善更有效。“这个研究过去那么多年，我们还没有一例死亡事件发生的。”
除了殷跃辉教授团队外，国内外还有很多研究团队、临床医生和科研专家始终坚守在RDN领域。
“RDN技术从第一篇文章发表到现在整整有12年了，如果我们再给它十年，这个技术可能还会有更好的结果，至少我和我们这个团队是非常有信心的。现在包括欧洲也有很多团队在做这方面的工作，取得一个好结果只是时间的问题，其它我觉得都不是问题。我有信心，因为我觉得它的理论基础是非常夯实。”
专家简介
重庆医科大学附属第二医院心血管内科主任、重庆市心律失常介入诊疗质量控制中心主任、国家心律失常介入培训基地主任、国家冠心病介入培训基地导师、重庆市卫生局心律失常重点研究室主任、中华医学会心电生理和起搏分会常务委员、中国医师协会心律学专委会委员、重庆市医学会心电生理和起搏专业委员会前任主委，重庆医师协会心律学专委会主任委员，重庆市医学会心血管病学分会副主委。从医三十余年来，潜心致力于临床心脏电生理研究，在快速性心律失常的导管消融治疗，特别是疑难复杂快速性心律失常的标测与导管消融方面造诣精深，尤其擅长RDN治疗顽固性高血压及心力衰竭、复杂心律失常的导管消融、冠状动脉复杂病变的介入治疗等。发表SCI论文58篇, 累计IF超过150分。获得国家实用新型专利1项，承担国家自然科学基金面上项目3项，重庆市卫生局重点项目和教育部高等学校博士点专项基金各1项，重庆市渝中区科委重点研究基金1项，重庆市卫生适宜技术推广项目1项。参编专著5部。2006年发表在欧洲心脏杂志（European Heart Journal）的论文被引97次，并被2010年的欧洲房颤指南引用，这是我国心律失常领域的研究成果首次被国际权威的房颤指南所引用。