笃行致远,亮出200例答卷:唐都左心耳封堵全国培训班第二期续写学术新篇章

今年四月的春暖花开之际,针对零基础冠脉术者的唐都左心耳封堵全国培训班空军军医大学唐都医院心内科导管室首次开班教学。这一创新性举动一经发起便获得了全国同仁以及众多医疗机构和单位的广泛参与和高度认可,参会学员纷纷表示这是一次“提供全新视角的开拓性创举”

2021年9月27-28日,唐都左心耳封堵全国培训班第二期在延续首期精彩的基础上续写学术新篇章,邀请业内资深左心耳封堵术者共聚空军军医大学唐都医院(下文简称“唐都医院”),再次针对左心耳封堵治疗的重点内容以专题讲座、模拟培训、手术演示及复盘等形式展开深入研讨,分享临床工作中积累的独到经验,促进左心耳封堵术在我国各级医疗单位的普及、规范和再提高。

恰逢其时,唐都医院完成200例LAAO手术

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本次活动不仅仅是唐都左心耳封堵全国培训班的第二次尝试,活动举办之际正值空军军医大学唐都医院完成第200例LAAO手术。短短两年时间,唐都医院在李妍教授的带领下经历了飞速成长。现如今,唐都医院已经是西北地区LAAO技术的“领头羊”之一,在提高自身技术的基础上开展培训课程带动周边地区技术进步,串点成线,为LAAO技术普及和国家房颤患者卒中预防贡献了重要力量。

德国科布伦茨和蒙塔鲍尔地区天主教联合医疗中心余江涛教授、西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授、武汉亚心总医院苏晞教授在会前以视频形式庆祝唐都医院完成200例LAAO手术。

余江涛教授表示,唐都医院虽然不是国内首批开展LAAO的中心,但李妍教授加入后紧跟国际前沿与热点,在短短不到两年时间内已经完成了200例LAAO手术,成为西北地区的带头模范。在此基础上,唐都医院勇挑大梁,承担起周边地区LAAO技术的教学重任,为西北地区LAAO技术的发展与普及做出了巨大贡献。袁祖贻教授也认为,房颤患者血栓并发症带来的负担不容忽视,对于一些无法口服抗凝药的患者来说器械治疗或成为唯一选择。在李妍教授带领下,唐都医院在这一领域取得的成就已经获得业内的广泛肯定。苏晞教授表示,LAAO在房颤卒中预防中的价值不言而喻,未来LAAO将在房颤管理领域引领巨大变革。作为一名心内科医师要勇于面对创新,争当电生理领域的弄潮儿,李妍教授便是国内“冠脉术者冠脉+结构性心脏病术者转型最为成功的术者之一,是国内同行的学习榜样。

理论定基础,全方位学习LAAO基础知识

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本期培训班由唐都医院李妍教授担任主席,特邀唐都医院郭万刚教授、牛晓琳教授、张薇教授、刘雄涛教授、侯颖教授、张宇新教授、宁波市第一医院储慧民教授、四川省人民医院曾杰教授围绕LAAO适应证、禁忌症、手术流程、影像学指导、最新器械进展等方面带来了精彩讲课。

牛晓琳:左心耳封堵的适应证和禁忌症

房颤所致的缺血性卒中约占所有卒中的40%,给国民健康和经济造成了巨大负担。指南将预防卒中作为房颤管理的首要任务,但国内外房颤群体抗凝覆盖比例严重不足。研究显示,几乎所有房颤患者产生的血栓均是来自左心耳。因此,LAAO成为抗凝治疗的替代选择。CHA2DS2-VASc评分≥2分的非瓣膜性房颤患者满足“不不高(不能服用抗凝药、不愿服用抗凝药、高出血风险)”时可以考虑LAAO。专家结合国内外指南将LAAO的适应证概括为“PARTS原则”,即P-PCI术后需要抗血小板联合抗凝治疗、A-高龄、R-肾功能不全、T-左心耳内血栓形成、S-卒中病史。除了适应证,临床医生还要熟练掌握LAAO的禁忌症,如左房严重增大、严重的二尖瓣进展性疾病、预期生存<1年、不明原因心包积液、需要华法林抗凝治疗的除房颤以外疾病等。

张薇:左心耳封堵的标准手术流程

DSA+TEE+全麻是LAAO治疗的标准术式,在此基础上结合术者经验及患者特征衍生出其它术式。无论何种术式都需要完善的术前检查,如使用CT和TEE评估左心耳解剖学特征并除外心耳内血栓。麻醉方式上全麻是首选。手术开始后股静脉和房间隔穿刺是第一步,要注意房间隔穿刺的部位与常规射频消融不同。穿刺后送入导丝、交换鞘管,并进行肝位造影再次确认左心耳结构,根据造影和TEE确定封堵伞尺寸,在体外进行伞冲水排气。随后,沿猪尾送入输送鞘、沿鞘送入封堵伞、退鞘锁合。待封堵伞锚定后需要再次行TEE和DSA检查验证是否符合PASS原则;若符合则逆时针选转手柄3-5圈释放封堵器完成手术。术后的抗凝治疗根据患者风险个体化制定。

侯颖:TEE在导管室外的应用

TEE在导管室外的应用主要体现在术前和术后评估两方面。LAAO术前,TEE检查可用于明确左心耳的形态、大小、功能以及有无血栓,根据相关参数指导选择合适的封堵器类型;此外,通过TEE评价心脏结构、功能和有无心包积液也是术前评估的重要环节。LAAO术后行TEE检查可以评价封堵器的位置、形态、有无器械脱位、器械相关血栓形成和心包积液/填塞及残余分流。TEE同样是一种方便的随访工具,可以用于评价内皮化状态,内皮化较好的患者可考虑停用抗凝治疗。

张宇新:TEE在导管室的应用

使用TEE对左心耳进行全面细致的解剖学评估不仅能够判定患者是否符合LAAO适应证,还可以预判封堵伞的着陆位置以及着陆稳定性,是术前评估的重要环节。麻醉完成后需要再次行TEE检查除外左心耳血栓,并确定心包积液的基线情况。随后可在TEE引导下进行房间隔穿刺,避免盲穿导致穿刺位置不佳。在封堵器释放后,TEE对于判定是否满足PASS原则(P-位置,A-锚定,S-尺寸,S-封堵)至关重要,不满足PASS原则的封堵伞将会进行半/全回收处理。

刘雄涛:LAAO成功的关键技巧

房间隔穿刺是LAAO的第一个关键步骤,与常规射频消融不同的是,LAAO的房间隔穿刺位置要靠后靠下。DSA指导下穿刺时要RAO 45°垂直进针穿刺,PA位定高低;经验不足的术者最好在TEE指导下穿刺,核心技巧可概括为“顶-转-穿”。鞘管操作时根据心耳形态采用不同的角度前进。当封堵伞释放位置不佳时要在TEE指导下进行全/半回收。对于出现并发症的患者,心包填塞是最为致命的,一旦出现要立即进行心包穿刺,必要时转外科治疗。

储慧民:ICE在LAAO中的应用

TEE是在固定切面上进行扫描,当存在心脏转位时有些TEE切面会展示不佳,具有一定的局限性,心腔内超声(ICE)可以弥补这一不足。术前,三步法ICE检查可以排查左心耳血栓;借鉴魔方的原理发展出的ICE三轴六向法可以全面细致地了解左房形态。ICE指导房间隔穿刺同样具有独到性,实时确定穿刺朝向并观察穿刺点高低。此外,LOVE术式的“三轴六向”对于右位心患者行LAAO同样有效。

曾杰:不同类型封堵器残余分流对预后的影响

TEE和CCTA是LAAO术后随访的重要工具,二者对残余分流(PDL)的定义不同,TEE下定义为有经过器械周围流向左心耳的血流;CCTA上则表现为左心耳存在造影剂。器械因素方面器械尺寸小、盘式封堵器不同轴增加PDL风险。在植入ACP/Amulet的患者中PDL最常见于左心耳口部后下区。对于大多数LAAO术后患者来说,PDL会随时间延长而减小,不显著的PDL与临床不良事件并无关联;但较大的PDL则不会随时间改变,目前尚无关于临床结局的长期随访数据。对于严重的PDL可考虑弹簧圈、Amplatzer血管塞封堵治疗。

李妍:WATCHMAN FLX研究解读

新一代WATCHMAN FLX在设计上有所创新:封堵伞实现了更大范围展开、展开后更小尺寸;尖端采用向后倾斜设计降低穿孔风险;同时还有更多骨架、双排锚定,并减少了金属暴露面积。大规模随机对照研究PINNACLE显示新一代WATCHMAN FLX随访一年安全性终点事件发生率低至0.5%,围术期心包积液、器械栓塞未有报道;2年时缺血性卒中、体循环栓塞仅3.4%,器械相关血栓发生率仅1.8%,临床结局方面也表现出优越性。NCDR-LAAO注册研究1年随访同样显示出使用WATCHMAN FLX行LAAO治疗的安全性及有效性。

实践出真知,模拟器实操联合手术演示深化LAAO技术理解

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除了精彩的理论讲解,唐都左心耳封堵全国培训班第二期同样设置了LAAO模拟器操作演练和手术演示及复盘环节。9月27日下午的理论讲解环节过后,李妍教授亲自操刀上阵,在模拟器上向参会学员展示LAAO的操作流程,并亲自体验新型食道超声模拟器操作,通过手把手教学加深学员对LAAO操作流程的认识。

活动第二天,李妍教授安排了4台手术实战演示及术后复盘环节,每一例病例都是通过精心挑选、具有教学意义的典型病例,理论基础上升至实践操作,深化参会学员对LAAO技术难点与要点的理解。

病例1:冠心病合并心衰+持续性房颤PCI+左心耳封堵治疗

女,59岁,因活动后气短、浮肿入院,经纠正心衰,2天前行PCI术分别干预LCX+RCA后症状明显好转,水肿消失,EF值50%,左房显著扩大48mm。全麻加TEE下行标准术式左心耳封堵。术中TEE测量左心耳开口17-22mm,穿房间隔后造影观察左心耳呈象鼻型,DSA测量开口21mm。选用WATCHMAN27mm封堵器进行封堵。第一次展开后,造影观察封堵器位置微深,半回收后重新展开造影观察封堵位置理想。TEE观察封堵效果理想,压缩比22-26%,各角度无残余分流,牵拉试验稳定,满足PASS原则,封堵器释放。术中一过性双肺啰音,血压升高,短阵室速,呈现急性心衰表现。复查心包无异常。术中经抗心衰治疗后安返病房,术后平稳。

病例2:阵发性房颤射频消融+左心耳封堵一站式治疗

女,60岁,糖尿病。成功进行三维射频消融术,因术前TEE评估心耳偏浅偏小,故采用标准术式全麻下进行左心耳封堵。术中补充容量后TEE再次测量左心耳比术前测量更大,造影观察左心耳呈菜花型,测量左心耳开口20mm,深度21mm。选用WATCHMAN 24mm封堵器封堵。因深度偏浅,术中两次借深度缓慢展开封堵器。造影和TEE下观察封堵效果理想,无残余分流,牵拉试验稳定,测量压缩比16-22%,满足PASS原则,封堵器释放。

病例3:持续性房颤冠脉造影+左心耳封堵治疗

男,73岁。全麻加TEE下进行冠脉造影+左心耳封堵术。冠脉造影提示正常,TEE测量左心耳开口17-21mm。造影观察左心耳呈不规则仙人掌型,DSA测量左心耳开口19mm,深度20mm。选用WATCHMAN 24mm封堵器封堵。展开封堵器后,造影和TEE下观察封堵效果理想,无残余分流,牵拉试验稳定,测量压缩比16%,满足PASS原则,封堵器释放。

病例4:阵发性房颤,射频消融+左心耳封堵一站式治疗

女,69岁,高血压,糖尿病,局麻+TEE下优化术式,造影观察左心耳呈菜花型,测量左心耳开口16mm,深度21mm。选用WATCHMAN 21mm封堵器封堵,封堵器展开后造影观察封堵效果理想。测量压缩比10-16%,满足PASS原则,封堵器释放。

28日手术实战演示环节过后,唐都房颤左心耳封堵全国培训班第二期圆满完成各项培训日程,圆满落幕,与会学员们在收获之余,都获得了精美的证书和徽章。

当前,LAAO作为预防房颤患者发生卒中的新型手段之一,有着“一次手术,长期获益”的优点,其临床有效性和安全性已得到有力证实,国内众多心血管病医院也在逐渐开展此项技术。本期培训班的圆满举办,不仅是第一期活动成功举办的再前行,更折射出广大心血管病医师对LAAO技术的学习需求。未来,唐都医院将以培训班为契机,始终致力于加强LAAO普及技术与人才队伍培养,以学促升,赋能临床,福泽更多房颤患者。

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