PCI salon 2021 | 相聚蓉城,大师论道:飞利浦影像引导治疗新技术演示及学术论坛成功举办

初秋九月,天府之国成都芙蓉盛开,满城锦绣。值此盛景,全国各地冠脉介入治疗领域的同道采用线上线下相结合的方式齐聚2021四川省冠心病介入沙龙暨复杂冠脉病例演示会2021年9月25日,飞利浦影像引导治疗新技术演示及学术论坛成功举办。

准分子激光冠脉消蚀术惊艳亮相

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目前,准分子激光冠脉内斑块消蚀术,被行业公认为非常安全有效的冠脉手术治疗方法,也是作为完成复杂冠脉介入手术的一项非常重要的辅助手段。四川大学华西医院贺勇教授团队在会议期间演示了一例准分子激光冠脉消蚀术。

该患者为75岁男性,10 +月前因“体检发现冠心病”入院,无明显肢体缺血表现,2020-11-02于我院行冠脉造影及支架植入术:左冠状动脉-回旋支-前降支(PTCA)(支架SYNERGY3.0mm*16mm*1)。目前患者无不适,主诉为求冠脉造影复查入住我科,入院查体无明显特殊。

既往史:患有糖尿病20+年,规律服药后血糖控制尚可;慢性阻塞肺病一年,未服药;

冠脉造影:右冠状动脉支架内膜增生,开口处狭窄最重约80%,中远段狭窄最重约60%

结论:原支架内膜增生,开口处中度狭窄、支架严重膨胀不良。


初步诊断:

1. 冠状动脉粥样硬化心脏病支架术后;

2. 2型糖尿病;

3. 下肢动脉硬化闭塞;

4. 肾功能不全。

手术过程:

术前OCT显示支架狭窄处短段直径为1.3mm,团队讨论后决定使用1.4mmELCA导管,在激光销蚀前,先用1.5mm的球囊进行了一次预扩张,再用准分子激光以参数为45mj/40Hz进行消蚀。由于激光的作用范围能使管腔直径1.5倍范围内的组织也得到松解软化。因此选用1.4 mmELCA导管,是希望通过激光消蚀与软化组织对支架外的组织产生松解软化作用,获得更大的管腔。但1.4mm激光导管在最狭窄处通过性不好,2.5mm高压球囊也不能将狭窄处管腔扩大到1.5mm,遂换0.9mmELCA导管继续进行激光消蚀术。0.9mmELCA导管通过性好,通过参数为60mj/60Hz以及60mj/70Hz进行两次激光消蚀,在激光的消蚀和松解软化斑块作用下,顺利地使用2.5mm高压球囊扩张成功,手术圆满完成!

智见心声,”相”拥未来- 腔内影像相控阵先行,联合激光精准治疗

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下午场的影像引导治疗新技术应用论坛中在成都市第三人民医院蔡琳教授、四川大学华西医院贺勇教授、第三军医大学附属西南医院刘建平教授、首都医科大学附属北京安贞医院曾勇教授的共同主持下,北京积水潭医院刘巍教授、云南省阜外心血管病医院齐峰教授、北京医院孙福成教授、大连医科大学附属第一医院尹达教授、中南大学湘雅三医院曹宇教授、四川省人民医院李刚教授分别带来了相控阵数字腔内影像学在不同临床场景中应用的循证医学证据及实战经验相关的精彩讲座,成都市第五人民医院朗明健教授、贵州医科大学附属医院沈正教授、四川大学华西医院王勉教授、云南省阜外心血管病医院杨俊教授共同担任讨论嘉宾。


刘巍:准分子激光在钙化中的应用

1992年,美国开创性地将准分子激光(ELCA)技术用于介入治疗,但由于血管夹层和穿孔等并发症风险较高,ELCA未能在临床上普及。近年来随着患者选择和技术迭代更新的改善,新一代ELCA以波长308nm的紫外光脉冲为光源,产生频率25~80Hz的脉冲,穿透深度<50~100μm,可以针对性地对血管病变产生“隔山打牛”的作用,大大降低了无复流等并发症的风险,是目前临床上复杂病变PCI治疗的重要辅助手段。

ELCA通过光化学原理、光热原理、光机械原理三种机制清除动脉粥样硬化斑块或血栓,产生的碎片小于10~25um,在消蚀斑块、改善血流的基础上避免了微循环栓塞。

对于钙化病变而言,ELCA具有独特的优越性。ELCA可以使钙化斑块裂解,从而改善血管顺应性。新一代ELCA在上述作用机制的基础上,还可以通过空泡效应震碎周边组织,扩大管腔直径,且碎裂的组织颗粒比红细胞还要小。

对于钙化病变造成的支架扩张不良病例,ELCA可以在不破坏支架结构的基础上对动脉粥样硬化斑块产生修饰作用,从而改善支架扩张情况,降低支架失败风险。

齐峰:准分子激光在冠脉复杂病变中的应用

临床上,频率和能量是术者操作ELCA的重要参数,高频率冲击可以击碎钙化斑块,高能量打击可以使血栓气化。ELCA作为目前复杂冠状动脉病变PCI治疗重要的辅助手段,其临床应用场景主要包括桥血管病变、球囊难以扩张/通过的病变、支架内再狭窄病变。齐峰教授通过四个病例展示了ELCA在复杂病变预处理中的优越性。

第一个病例为钙化斑块导致支架显著膨胀不良的病例,在OCT指导下使用ELCA对钙化斑块进行消蚀可以改善管腔顺应性,使支架得到完全扩张。对于钙化负荷较重的病变,使用ELCA进行预处理预防支架膨胀不良是最佳策略。

第二个病例是一例球囊无法通过的CTO病变,在这类病变中,使用ELCA进行预处理打通通道、为其它器械通过创造条件可以显著提高手术成功率。

第三个病例则是展示了ELCA在桥血管病变中的价值。在处理桥血管病变时,ELCA的价值在于消蚀血栓和易损斑块,避免慢血流,而非绝对减容。

最后一例病例则是ELCA在急诊PCI中消蚀血栓病变的展示。对于急诊PCI来说,快速恢复血流是制胜关键。因此,ELCA可作为合理的选择。

孙福成:准分子激光在ISR中的实战分享

统计显示,药物洗脱支架植入后支架内再狭窄(ISR)的发生率约5-10%;对于反复发生ISR进行支架植入治疗的患者来说,ISR发生率明显升高。腔内影像学的普及让我们对ISR的机制有了更为直观的理解。

在腔内影像学指导下根据其发病机制采取不同的措施,减少不必要的内膜损伤、获得即刻合理的大管腔、充分扩张原支架是术者的共同目标。随着ELCA技术的普及,越来越多的循证医学证据显示ELCA联合药物球囊治疗ISR病变能够减少支架植入、降低再狭窄风险及靶病变血运重建率。

针对ELCA在ISR病变中的应用体会,孙福成教授带来一例特殊的临床病例分享。该患者有CABG病史,且LAD反复发生ISR,冠脉造影可见LAD自近端100%闭塞,ELCA处理后行腔内影像学检查可见多层支架重叠结构,局部支架膨胀不良。对此,孙福成教授为该患者选择了ELCA充分预处理后药物球囊扩张的处理手段。对于这种反复发生ISR的患者来说,使用腔内影像学明确发病机制是首要步骤,使用ELCA预处理保证即刻的大管腔是预防不良事件再发的关键,充分预处理后的药物球囊扩张则是优选。

尹达:VH-IVUS虚拟组织学在易损斑块中的应用

近年来,腔内影像学经历了蓬勃发展。临床上,传统的灰阶血管内超声(IVUS)是指导优化PCI治疗最常用的辅助手段。相控阵数字IVUS特有的虚拟组织学IVUS(VH-IVUS)通过计算组织对于声波吸收和反射的频率和振幅,可以用不同的颜色显示钙化、纤维、脂质成分。相比灰阶IVUS,VH-IVUS可以更为清楚地显示管腔边界、斑块大小及性质、纤维帽厚度,识别薄纤维帽的动脉粥样硬化斑块(TCFA),从而评估患者不良事件发生风险。大规模随机对照研究PROSPECT通过对入选者三支血管行IVUS检查明确TCFA斑块增加患者远期不良心血管事件风险,且VH-IVUS下的TCFA斑块是独立风险预测因素。

除了术中即时评价斑块易损性,VH-IVUS还被用于评价药物治疗效果。近年来有研究通过VH-IVUS观察强化降脂治疗的价值,结果发现强化降脂治疗带来的获益不仅仅是血脂水平的降低,还可以使VH-IVUS下观察到的不稳定斑块趋于稳定,为强化降脂治疗进一步增加了循证医学证据。


曹宇:彩色血流超声影像(ChromaFlo)的临床应用

ChromoFlo是灰阶IVUS的一种模式,通过在灰阶IVUS上叠加血流信号显示红细胞移动的方向和速度,与多普勒超声模式不同。ChromaFlo和灰阶IVUS融合显像模式可以更好地描绘管腔边界,判断支架贴壁,识别分支开口、血栓和夹层,弥补了单纯灰阶IVUS对于上述情况识别能力不足的缺陷。

曹宇教授在讲座中分享了一例特殊情景下使用ChromaFlo模式的精彩病例。该患者LAD为CTO病变,RCA中段次全闭塞。棘手的是该患者造影剂过敏,拒绝搭桥,且优化药物治疗后仍反复发生心绞痛,因此最终在IVUS指导下进行了两次无造影剂PCI,分次处理了RCA及LAD病变。手术过程中,术者通过ChromaFlo模式了解支架贴壁及血流情况、确定边支开口以及支架植入后边支血流是否受损,最终成功在RCA和LAD成功植入了支架,且对角支血流未受到影响。

李刚:iFR在PCI策略制定中的作用和临床进展

目前,造影联合IVUS是诊断冠脉病变的金标准;但是,临床上存在一些中等狭窄程度的病变,单纯的影像学评价可能无法明确病变是否需要干预。生理学评价指标血流储备分数(FFR)的问世为评价中等狭窄程度病变是否造成心肌缺血提供了可能。

临床实践中,需要注射腺苷等因素限制了FFR的广泛应用。现如今,生理学指标百花齐放。其中,瞬时无波形比(iFR)无需药物诱发微循环扩张,操作简单快捷,其敏感性和特异性已经得到一系列研究证实。

著名的DEFINE FLAIR研究为iFR的临床普及奠定了基础。该研究证实,iFR在指导血运重建方面不劣于FFR,且iFR很大程度上减少了患者的不适,缩短了手术时间。随后公布的iFR-Swedeheart研究得出相似结论。除了指导血运重建,DEFINE PCI研究的公布证实PCI后的iFR值可用于预测临床不良事件风险,PCI后iFR>0.95的患者临床不良事件风险较低。

因此,iFR已经被指南列为评价血流动力学的I类推荐。由飞利浦赞助的DEFINE GPS研究旨在探究造影融合iFR能否获得更好的疗效,验证iFR识别和消除PCI术后心肌缺血的临床效用。该研究目前已经启动,患者入组正在如火如荼地进行中,其结果或将重新定义PCI标准。

腔内影像学、生理学、准分子激光技术是目前复杂冠脉介入治疗领域的热点技术,合理应用这些技术、将其价值发挥到极致是攻克复杂病变介入治疗的制胜关键。在飞利浦公司的支持下,影像引导治疗新技术应用论坛践行着这一宗旨,通过学术交流与切磋,推动四川省乃至全国地区复杂冠心病介入诊疗的发展,为我国心血管病治疗事业贡献一份力量。

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