中国心脏大会（CHC）2021｜郭应强教授：经心尖TAVR治疗主动脉瓣重度关闭不全并极度横位心手术直播1例
2021-09-22 14:04

2002年法国医生Cribier教授首次报道TAVR以来[1]，其安全性、有效性不断得到验证，目前已经成为症状明显的主动脉瓣狭窄患者的标准治疗方案，而常规的外科手术对于一部分患者风险很大或者有明确的禁忌症[2,3]。随着外科技术的不断发展，TAVR的适应症已经延伸到单纯性主动脉瓣重度反流、衰败生物瓣以及主动脉瓣二叶畸形等瓣膜病变[4]。2014年，华西医院郭应强教授等[5]首次报道了1例采用新一代经导管瓣膜器械 J-Valve系统治疗重度主动脉瓣反流患者，术后效果良好。

主动脉角度对TAVR的成败也至关重要。根据之前的研究结果，水平主动脉解剖会给自膨瓣膜的同轴性植入中造成很大困难，如：DSA透视时间延长、瓣膜移位、主动脉损伤、同期二次瓣膜植入、左室穿孔[5]和后扩张，以及术后瓣周漏[7]等。因此，极度横位心患者（主动脉角度大于70°）常被排除在TAVR治疗的适应症之外[8,9]，这种复杂解剖下的TAVR数据也仅限于散发病例的报道。

在2021年9月16日中国心脏大会（CHC）手术直播中，在全国结构性心脏病专家的共同见证下，来自四川大学华西医院心外科的郭应强教授团队成功挑战高难度“极度横位心”、单纯主动脉瓣重度关闭不全病例，同时也再次展现了J-Valve出众的性能。

病例介绍

在2021年9月16日中国心脏大会（CHC）手术直播中，在全国结构性心脏病专家的共同见证下，来自四川大学华西医院心外科的郭应强教授团队成功挑战高难度“极度横位心”、单纯主动脉瓣重度关闭不全病例，同时也再次展现了J-Valve出众的性能。
主要临床诊断：主动脉瓣反流（重度）
合并症：1、冠心病，冠脉多支病变；2、高血压3级 极高危；3、II型糖尿病；4、COPD；5、外周动脉粥样硬化；6、肾囊肿；7、前列腺切除术后。

治疗方案：经心尖TAVR

术前CT评估

1.患者主动脉瓣三叶式，瓣叶基本等大，瓣膜增厚，瓣叶未见明显钙化。

2.患者主动脉瓣环周长折算直径约25.6mm。

3.患者双侧冠脉开口高度可LCA:17.2mm，RCA：24.6mm。

4.患者术中造影角度LAO:5°，CAU：3°。

5.主动脉根部增宽。

瓣环直径：25.6mm

窦部瘤样扩张：52.3mm（右窦）


升主动脉直径：42.4mm

窦管交界直径：46.6mm

左冠脉开口高度：17.2mm

右冠脉开口高度：24.6mm

最佳投照角度：LAO:5°，CAU：3°  

瓣环、瓣叶无钙化

主动脉根部角度：80°

升主动脉与主动脉窦部夹角：106°


手术过程

经右侧股静脉置入临时起搏器，经右侧股动脉在患者主动脉无冠窦内放置1根6F猪尾导管协助定位。透视下定位后第五肋间小切口进胸，打开心包，选择心尖裸区缝制六边形荷包。心尖穿刺后将泥鳅导丝过主动脉瓣经升主动脉、主动脉弓到达降主动脉膈肌水平（图1），通过TEE确认细导丝没有与二尖瓣腱索缠绕。单弯管交换硬导丝后（图2、图3），用16F扩张鞘预扩心尖穿刺处，后将 J-Valve瓣膜（29mm）装入输送器。将输送器推送至主动脉根部，释放定位件，适当调整定位件角度使其进入三个主动脉窦部，并通过DSA和TEE确定三个定位件准确入窦后完全释放瓣膜，撤出输送器（图4）。通过DSA和TEE观察人工瓣膜膨胀后金属支架的形态、位置良好，无瓣周漏，收缩期左室侧反流消失（图5、图6）。撤出导丝，收紧心尖处荷包线并打结，后鱼精蛋白中和肝素，彻底止血，逐层关胸，封皮，拔出股动脉鞘并在股动脉穿刺处压迫止血。手术过程顺利，患者生命体征平稳。

术中TEE和DSA影像评估

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图1 超滑导丝进入左室、升主动脉内

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图2 单弯管进入左室、升主动脉内

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图3 主动脉瓣大量反流；主动脉瓣环平面几乎与脊柱平行

图4 释放定位件-定位件入窦-释放瓣膜-撤出输送器和单弯管

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图5人工瓣释放后外径约28mm，形态、位置良好

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图6 TEE和DSA：人工瓣无瓣周漏


讨论

单纯性主动脉瓣反流（AR）对TAVR的挑战要高于主动脉瓣狭窄（AS）的患者。首先，AR患者的主动脉瓣环通常较大，几乎一半的AR患者需要最大尺寸的人工瓣，而市面上人工瓣最大型号多集中在29mm~31mm，所以人工瓣的最佳尺寸选择可能会受限于此。因为一旦所选型号不能获得足够的径向支撑力，出现瓣周漏和瓣膜移位的概率将大大增加。其次，与AS不同，AR患者的瓣叶多无钙化，因此在DSA图像上无明显定位标记，同时也减低了瓣叶对人工瓣的“夹持”力[10]。
J-Valve为新一代短支架人工瓣，其径向支撑力来源于支架与主动脉壁的作用以及三个定位件对瓣叶的抓捕，因此对于瓣环扩张、瓣叶无钙化的单纯性AR患者而言，上述结构和装置增加了其在TAVR术中稳定性和锚定能力，对AR患者疗效确切。郭应强教授于2019年进行了一项多中心临床研究[11]，被纳入研究的 82例单纯重度AR患者接受过经心尖 TAVR 的治疗，结果表明J-Valve在高危单纯主动脉瓣反流患者中血流动力学和临床预后良好，手术成功率为93.9%（77/82），进一步证实了经心尖TAVR治疗单纯性AR的可行性和有效性。
该患者为高龄男性，合并症较多，在充分评估后，郭应强教授团队选择经心尖TAVR作为该AR患者的首选治疗方案。
术前CT评估主动脉瓣环内径为25.6mm（≈26mm），术者根据以往的经验可以选择外径为27mm的人工瓣。但术前超声提示该患者窦部成瘤样扩张、瓣环较软，这类窦部明显扩张的患者其瓣叶与窦部的交界位置往往较高，J-Valve定位件展开入窦后会将人工瓣擎在较高位置，此时人工瓣发生移位的风险较大。同时考虑到该患者已为89岁高龄，且窦部扩张明显，常规外科手术风险极高，因此TAVR手术成功与否对该患者意义重大。综合分析上述情况后，郭应强教授以26mm的瓣环径计算，Over 10%的Size后选则外径为29mm J-Valve人工瓣，这样可以尽可能降低瓣膜发生移位的风险。尽管选择29号瓣膜可能增加患者发生房室传导阻滞的概率，但术后可以通过放置起搏器避免这种风险的发生。
除了人工瓣尺寸的选择以外，主动脉角度（Aortic root angle）也对TAVR成败有较大影响。主动脉角度指主动脉瓣环和水平面之间的夹角，可以在术前心脏CT血管造影的冠状投影平面上进行测量。
该患者的主动脉角度为80°（＞70°），术中DSA造影也发现主动脉瓣环平面几乎与脊柱长轴平行，即该患者为重度“横位心”。这特殊的解剖结构会增加手术难度，甚至可能影响手术成功率。因为在主动脉根部几乎成水平位时，如果采取传统常规的经股路径，经导管介入瓣膜很难保持与主动脉瓣环平面垂直的同轴性，顺利跨过瓣环平面的难度极大[12]。这时输送系统难以精准定位，瓣膜的“高位”或“低位”释放可以导致器械栓塞、瓣膜扩张不足、人工瓣反流、二尖瓣反流加重和传导阻滞的发生[13,14]。研究表明，主动脉角度大于48°的患者较小于48°的患者TAVR手术成功率明显下降，且需要植入第2个瓣膜的可能性更大[15]。
国外研究表明主动脉角度对TAVR手术成功率的影响与人工主动脉瓣的选择有关[15]。在本例TAVR直播中选用的是J-Valve人工瓣，其沿导丝进入心腔后，一般5秒钟就可以顺利完成跨瓣，其输送路径短、同轴性好，具备较好的自动调节功能。另外该患者的主动脉窦部成瘤样扩张、壁较薄，经股路径存在主动脉窦部破裂的风险，而J-Valve是经心尖路径，可以有效避免上述风险的发生。但对于该极度“横位心”病例，术者对送入输送器力度大小的拿捏也尤为关键，用力过猛可能导致主动脉窦部和升主动脉内膜的损伤。

术后DSA显示，与大弯侧相比，主动脉弓小弯侧人工瓣位置较深，这与极度“横位心”，即主动脉角度过大导致的人工瓣膜同轴性不佳有关，尽管术者已经尽可能在释放瓣膜前将其同轴性调到最佳状态。但术后TEE提示人工瓣短轴形态良好，成 “正圆形”强回声，膨胀后最大外径约28mm，表明瓣环周围组织对人工瓣有足够的径向支撑力，瓣膜稳定，证明术前选择29mm人工瓣是正确的。这要求术者对TEE影像具有极致的解读能力和判断力。

小结


对于高龄、高危的单纯性主动脉瓣反流同时合并极度“横位心”的患者，经心尖TAVR是很好的治疗手段。郭应强教授带领其团队在大会现场手术直播的情况下，从容不迫的完成了这台极具挑战性的手术，体现了郭教授本人及其团队的综合实力，也为今后这类“同轴性不佳、窦部显著扩张”的病例积累了宝贵的经验。


参考文献：

[1] Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002. 106(24): 3006-8.
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专家简介

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心外科主任医师，教授，博士生导师。成人心脏大血管外科及微创手术治疗，尤其在主动脉夹层，微创高危瓣膜病和冠心病外科和微创介入治疗方面，具有丰富经验。

美国胸外科学会（AATS）会员；美国胸外科医师协会（STS）会员；国际微创心胸外科学会（ISMICS）会员；国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会副主任委员；四川省学术和技术带头人；四川省卫生健康委学术技术带头人；四川省医学会胸心外科专委会常委；《中国胸心血管外科临床杂志》编委。


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