行而不辍 履践致远 | 浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授团队成功完成第200例TAVR手术

2021年9月13日,浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授带领心脏瓣膜介入团队为一名78岁的高龄主动脉瓣狭窄的患者成功实施了TAVR手术,这是该团队完成的第200例TAVR。这台TAVR手术进行了直播演示,并邀请到南昌大学第一附属医院彭小平教授,北京大学第三医院唐熠达教授,厦门大学附属心血管病医院王斌教授,复旦大学附属中山医院周达新教授(排名不分先后,按拼音字母排序)莅临线上进行讨论和分享。

1到200,点滴积累,厚积薄发

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在浙江大学医学院附属邵逸夫医院领导的支持下,2016年傅国胜教授组建了涵盖心脏内科、心脏外科、超声科、影像科、麻醉科、手术室、监护室等多个学科的心脏瓣膜介入团队期间多次组织团队跟国内各大瓣膜中心交流学习。2017年12月26日,浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授心脏团队在复旦大学附属中山医院葛均波院士、周达新教授团队的支持和邵逸夫医院多科室的通力合作下,顺利开展第1台TAVR手术,成功救治一名66岁高龄主动脉瓣狭窄的患者。患者在当地医院急性心衰发作,120转运到邵逸夫医院,病情危重,随时有生命危险。TAVR术后患者症状明显改善,生活质量大大提升,还能经常到田里干活。每年定期随访复查,心超均提示瓣膜功能良好。患者和家属每次提起邵逸夫医院和傅国胜教授团队的医护人员,充满了感谢。

类似得到救治的心脏瓣膜病患者还有很多:脊柱明显侧弯,体重只有24.5kg,BMI12.5,严重营养不良的患者;严重心衰在ECMO辅助下完成手术的患者;合并严重冠状动脉狭窄TAVR和PCI一站式完成手术的患者;跨瓣困难,通过房间隔穿刺建立轨道的患者;左心室明显扩大约98.3mm,EF14.6%,端坐呼吸不能好好睡上一觉的单纯主动脉瓣反流的患者……正是一个又一个患者的信任,支撑团队戮力同心,奋楫笃行。

获益于国内各大瓣膜中心技术的指导和经验的分享,傅国胜教授带领心脏团队深耕不辍、精进技术,逐渐走向成熟和规范。自2017年开展手术以来,傅国胜教授带领心脏团队成功救治多名高龄重度主动脉瓣狭窄/反流患者,累计完成TAVR手术200例。

第200例TAVR手术全记实

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患者为78岁女性,152cm/38kg,BMI 16.4。主诉反复胸闷气急20余年,加重半月。主要检查:Cr 137μmol/L,eGFR 31.8 mL/min,NT proBNP 1220pg/ml。心电图提示房扑。心超提示中重度主动脉瓣狭窄伴中重度反流( Vmax:3.9m/s,PGmax:60.7mmHg,PGmean:34.8mmHg,AVA(VTI):0.76cm²,EF:55.8%),左心增大,左室肥厚。术前CT提示三叶瓣,风湿改变为主,轻度钙化,钙化主要集中在无冠窦,左右瓣叶增粘连明显,冠脉开口高度可(左冠14.1mm,右冠17.5mm),法式窦结构尚可,升主动脉未见明显扩张,双侧股动脉直径均可。STS评分:10.3%。

术前CT

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傅国胜教授团队术前评估:患者高龄,中重度主动脉瓣狭窄伴中重度反流,症状明显,STS评分10.3%,外科换瓣手术风险高危, TAVR指征明确。从主动脉根部结构看,这个病例风湿改变为主,左右瓣叶粘连明显,无冠脉风险,以右侧股动脉作为主入路,拟20mm球囊预扩,VenusA-Plus L26瓣膜植入。

术后心超


术后即刻心超:轻度瓣周漏,Vmax:1.47m/s,PGmean:3.35mmHg,AVA(VTI):1.31cm²。

患者生命体征平稳,心率64次/分,血压134/66mmHg,手术取得圆满成功。

专家点评及讨论

线上术者和专家对该病例进行了充分的讨论,包括术中投照角度,预扩球囊和瓣膜型号的选择,瓣膜的定位和释放,是否需要球囊后扩等策略。

厦门大学附属心血管病医院王斌教授指出术中20mm球囊预扩腰征明显,说明左右粘连很难被球囊扩开,无冠窦瓣叶活动度差,说明钙化也没明显被推开。这种主要以风湿增厚粘连为表现的病例,球囊不易扩开,瓣架也不易锚定,在释放过程中可能会受到较大的往下的挤压力,容易下滑。

北京大学第三医院唐熠达教授指出确定瓣膜型号,需要根据术前CT和术中球囊预扩结果综合分析。同意用20mm球囊预扩,选择L26瓣膜。该病人低体重,瓣周漏不多,压差也不明显,就不用再球囊后扩处理了,尽量减少不必要的操作。

南昌大学第一附属医院彭小平教授指出第200例具有里程碑的意义。该病例风湿粘连明显,如果用22mm球囊是否可能将粘连结构充分扩开,便于瓣膜更加稳定释放。

复旦大学附属中山医院周达新教授分享了丰富的手术经验:术中定位要满足猪尾导管一定要放在无冠窦窦底,并充分展露猪尾导管,以便精准定位;Marker点最好在同一水平线。另外也分享了小技巧:1、术中尽量将瓣架和降主的输送系统拉开,视野上不要重叠,可能会影响定位。2、瓣膜往里面送一点,再往上拉,这样可以把系统张力释放掉。3、使用不同瓣膜要采用不同的策略,比如VenusA瓣膜,径向支撑力强,术后瓣架还会逐渐膨胀贴合,1年CT随访瓣架均呈现了更好的形态。如果瓣周漏不多,压差不明显,可以考虑不再进行球囊后扩,术后由瓣架自行伸展,在一段时间后瓣周漏也会有改善。同时周达新教授赞扬傅国胜教授带领团队积极进取、合作紧密,取得了一系列的成就,充分展现了团队精神。

这台高难度的TAVR手术完成得行云流水,展示了浙江大学医学院附属邵逸夫医院心脏团队的默契配合和技术实力,参会专家均对该例手术的完成度表示了赞赏。傅国胜主任感谢线上参加讨论的专家和围观的同道,也预祝这周结构周国际频道线上部分顺利举办,希望和大家一同努力,一起把TAVR事业做大做好。

道阻且长,行则将至,行而不辍,未来可期

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随着现代社会老龄化进程加快,人均寿命延长,TAVR适应证逐步放宽,TAVR的开展也日趋增多。从1到200例,是阶段性的成绩,也是新的起点。这200例的背后,是国内各大瓣膜中心对邵逸夫医院的指导和帮助,是省内基层医院各位同道和每一位患者对邵逸夫医院的认可和信任,也是始终以患者为中心践行医者使命的邵逸夫医院心脏团队的付出和努力。

傅国胜教授带领的心脏团队始终秉持谨慎的态度,精进手术技艺,积极探讨手术策略和手术细节,通过实践积累更多的经验,为更多患者带来重现健康的希望。

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