基本情况：周XX，男，69岁

主诉：胸痛、胸闷、心悸、气促6年余、加重20天

现病史：患者在入院6+年之前出现活动后心悸胸闷、胸痛，不剧烈能忍受，气促，休息后能缓解，无肩背部放射性疼痛、无咳嗽、咳痰、无咯血、无发热等，期间反复治疗，并建议外科换瓣，患者拒绝要求保守治疗，好转后出院。病情反复直至加重，伴有恶心呕吐、腹胀、纳差、夜间阵发性呼吸困难，间断双下肢凹陷性水肿。

既往史：既往身体状况一般；否认传染性疾病史；否认重大外伤史；曾患疾病：1.高血压病史12年，最高血压160/90mmHg。2.6年前有脑梗死病史，住院后好转，未留神经系统后遗症。3.慢性肾功能不全氮质血症期；4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.呼吸道感染；7.高尿酸血症；8.高脂血症9.低蛋白血症。 

体格检查：心前区无隆起，心尖搏动位于腋前线与第五肋间交点处增强，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界增大，心率75次/分，律齐，心音正常，有杂音。二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣听诊区收缩期可闻及4/6级喷射样杂音及舒张期叹气杂音，其他瓣膜区未闻及明显杂音。

1、主动脉瓣钙化，重度狭窄伴中量返流；

2、全心增大，左室运动减弱。升主稍增宽；

3、二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流，压差增大，提示肺动脉压增高；

4、左室舒张功能不全III级；

5、左室整体收缩期功能测值明显降低。

1、患者有明确的临床症状，瓣膜器质性病变诊断明确

2、内科治疗效果不佳

拟施手术名称和方式：TAVR（TF）

拟施麻醉方式：全身麻醉

类TYPE2型二叶瓣，极重度钙化，左冠高度稍低，右冠高度可，升主动脉增宽，最宽处约40mm，心脏角度不大，左室大，心尖部局部心肌薄弱作。

1、左冠开口低，冠脉风险偏高

2、 TYPE2型二叶瓣加上极重度钙化，影响瓣膜贴壁，瓣周漏产生机率增高。

3、心功能（EF）较差，术中容易出现心脏骤停。

1.瓣膜选择：瓣环径24mm，但属于type2型二叶瓣，钙化范围广、程度重，球囊选择18，根据预扩结果进一步明确瓣膜型号，备L23/26/29。

2.冠脉风险：瓣叶较长，右冠高度尚可，左冠9.3mm偏低，但由于钙化分布广且重，瓣叶可能不会被推挤到冠脉开口，术中根据球扩进一步明确。

3.释放：钙化重，使用A+，可考虑高位释放，采用慢快慢节奏。

4.通路：心脏角度不大，主动脉弓平滑无夹角，外周动脉直径超过6mm，无太大风险。

吴中杰老师对这台手术进行了总结：本院这台手术过程复杂，但结果是令人满意的。该患者主动脉瓣极重度钙化，且延续广泛，瓣上限制区域重，伴有全心增大、心肌薄、EF值低，手术风险和难度极高。因此对瓣膜的大小、释放位置有较高的要求，否则发生重度瓣周漏的风险较高。

对于这个病例我们经过术前讨论，预估到了术中可能出现的风险，并做出了完善的应对措施，而且采用启明的VenusA—Plus瓣膜支架，具有可回收功能，也保障手术能达到最佳效果，总体来说通过术前完善的准备和术中流畅的配合，手术是非常成功的。

三峡医院心血管内科及TAVR团队介绍

重庆大学附属三峡医院心血管内科成立于2004年，现已发展成为三峡库区集医疗、教学、科研为一体的心血管疾病的诊治及预防中心。先后被评为万州区重点学科、重庆市特色专科、国家药物临床试验机构(心血管专业)、国家心脏中心心血管技术协作中心、中国基层医师心血管疾病培训示范中心、中国胸痛中心授牌（标准版）、重庆心律失常联盟副理事长单位、重庆市区域重点学科、心脏康复中心建设单位、重庆青年文明号等。