李建平：虽然迟到 不能缺席——从我国首部心血管一级预防指南看抗血小板的重要性
2021-03-10 17:17

“这是一个最好的时代，也是一个最坏的时代。”近30年我国的经济迅猛发展，而伴随着人民生活水平不断提升的，却还有ASCVD发病率和死亡率的持续增长。“健康中国2030”规划纲要明确总体战略的指导思想之一就是“预防为主”，在此背景之下我国首部《心血管病一级预防指南》正式发布[1]。指南的六大板块包括风险评估，生活方式干预，风险因素的管理等，本篇就让我们探讨风险因素管理中重要的一部分：抗血小板的意义。

任重道远

中国CVD一级预防的重要性和紧迫性

早在50年前，美国对于CVD的管理已取得显著成效，出现了心血管病死亡率的拐点。1980-2000年美国冠心病死亡降低50%，其中44%来源于一级预防危险因素的控制[2]。而我国1959-2010年间，居民除吸烟率降低外，高血压、糖尿病、血脂异常等心血管疾病危险因素的患病率均呈上升趋势[3]。China-PEACE研究显示，我国35-75岁人群中每10人有一人为心血管疾病高风险者，而高危人群往往同时伴随2-3个风险因素，这是我国心血管疾病高发的关键原因[4]。由此可见，控制好风险因素，是防控心血管病的杠杆点。

但现实是我国高血压、糖尿病、血脂异常的治疗率和控制率低，较之美国差距巨大（图1）[5-8]。
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图1 高血压、糖尿病、血脂异常的治疗率及控制率中美对比

由于心血管防控形势严峻，任重道远，2020年11月19日，我国首部《中国心血管病一级预防指南》(下称《一级预防指南》)在中华医学会第二十二次全国心血管年会上正式发布。一级预防指南有助于从整体上提高我国心血管病预防能力。

防患未然

抗板药物在一级预防中的推荐及证据

ASCVD防治中抗血小板治疗的重要性在于减少急性血栓形成事件，因此一级预防指南对于风险因素的管理除了控制血压、血糖、血脂外，还强调了抗血小板药物的使用。


从发病机制上看，动脉粥样硬化斑块的形成是一个持续进展的过程，斑块破裂后血小板活化、聚集形成血栓，最终导致缺血性脑卒中、心梗或血管性猝死等心血管疾病。抗血小板治疗可预防血栓形成 ，防止血管性事件的发生。
目前临床常用的一级预防药物为阿司匹林，对阿司匹林不耐受者选择氯吡格雷。阿司匹林通过抑制环氧合酶减少TXA2的形成，而减少血小板活化和聚集，氯吡格雷通过选择性、不可逆地抑制ADP的活性，阻断血小板活化（图2）。
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图2 阿司匹林、氯吡格雷不同抗板机制对比
阿司匹林用于一级预防累积了大量证据，多项RCT研究荟萃分析结果显示：阿司匹林可显著降低18%的非致死性心梗[9]，降低12%严重血管事件风险[10]。虽然近两年的3项大型研究显示阿司匹林用于特定患者一级预防的净获益被出血风险增加抵消，但是阿司匹林用于一级预防的疗效仍是确切的，关键在于如何界定适用人群。
我国一级预防指南综合了多项临床研究结果，明确指出阿司匹林一级预防适用人群为40-70岁且符合：①ASCVD高危；②合并一项风险增强因素；③无高出血风险。每一项评估的具体内容及操作方法为[1]：
①ASCVD高危：
  • 符合糖尿病≥40岁、高血脂、CKD 3/4期任一项者
  • 10年ASCVD发病风险≥10%者

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②风险增强因素：

  • 靶器官损伤：关注以下检查结果--冠脉CTA、颈动脉彩超、踝肱指数、心脏彩超、心电图

  • 血清标志物：关注炎症反应（C-反应蛋白）、血脂

  • 早发心血管病家族史

③高出血风险

  • 既往有胃肠道出血或消化性溃疡疾病；

  • 既往有重要脏器出血史；

  • 低体重；

  • 年龄>70岁；

  • 血小板减少；

  • 凝血功能障碍；

  • CKD；

  • 同时使用增加出血风险的药物（如非甾体类抗炎药、类固醇、非维生素K拮抗剂口服抗凝药和华法林等）

阿司匹林一级预防的主要证据都在欧美发达国家进行，这些国家近年来风险因素控制较为理想，这与我国国情有较大差距。2020年中国心血管病一级预防指南强调阿司匹林对特定人群的治疗，亦显示出抗血小板药物的使用在我国ASCVD一级预防中的重要性。

趋利避害

一级预防：氯吡格雷 or 阿司匹林？

虽然抗板药物的使用对于ASCVD一级预防至关重要，我国流调数据显示的现状却不容乐观：在CVD高危人群中，阿司匹林一级预防的使用率仅2.4-3.1%[4，11]。胃肠道反应是导致阿司匹林中断治疗的最常见原因之一，而我国的饮食习惯导致胃炎、胃溃疡的发病率高，有相当数量的患者不能耐受阿司匹林。基于长期氯吡格雷单药治疗不会直接造成胃肠道损伤的作用机制，《中国2型糖尿病防治指南》、《中国高血压防治指南》等多部指南共识指出，对于阿司匹林不耐受或者合并胃溃疡患者，可以使用氯吡格雷75mg/d进行一级预防[12-14]。氯吡格雷与阿司匹林的头对头单药研究CAPRIE结果显示，氯吡格雷较阿司匹林显著降低主要心血管不良事件风险，并且显著降低胃肠道出血及胃部不适风险（图3）[15]。因此，对于需要一级预防抗血小板治疗但阿司匹林不适用的患者，氯吡格雷应该更广泛地应用。

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图三 CAPRIE研究胃肠道安全性结果

结语

我国心血管病防治形势严峻，《中国心血管病一级预防指南》适时颁布。指南提出对于心血管病高危且合并至少一项风险增强因素者可以考虑预防性应用抗板药物，使用抗板药物时需结合临床获益风险比，个体化治疗。氯吡格雷疗效及安全性较好，对于胃肠道影响小，高血压、糖尿病防治指南中提出可以使用氯吡格雷替代阿司匹林进行一级预防。在我国带量采购及最新医保政策调整的背景下，氯吡格雷的价格大幅下降，且医保解除了对氯吡格雷（泰嘉）的报销限制，报销后患者仅需自付0.2元/天，使得更广大患者能够使用到更先进的抗血小板药物。


References：

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[5]Lu J, Lu Y, Wang X, Li X, Linderman GC, Wu C, Cheng X, Mu L, Zhang H, Liu J, Su M, Zhao H, Spatz ES, Spertus JA, Masoudi FA, Krumholz HM, Jiang L. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China: data from 1·7 million adults in a population-based screening study (China PEACE Million Persons Project). Lancet. 2017. 390(10112): 2549-2558.

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[12]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版). 中华糖尿病杂志. 2018. (1): 4-67.

[13]中国高血压防治指南修订委员会, 高血压联盟(中国, 中华医学会心血管病学分会中国医师协会高血压专业委员会, 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会, 中国老年医学学会高血压分会. 中国高血压防治指南( 2018年修订版). 中国心血管杂志. 2019. (1): 24-56.

[14]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 抗血小板治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志. 2013. (3): 183-194.

[15]A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996. 348(9038): 1329-39.

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