瓣月谈·葛均波|结构性心脏病介入治疗发展热潮还将持续10年以上

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知彼知己,百战不怠。

随着老龄化的加剧,老年退行性瓣膜病已逐渐成为我国老年人群中的常见病和多发病,并成为心血管领域未来的一个新战场。为更好地打好老年退行性瓣膜病治疗这一未来的持久战,由科技部老年瓣膜病重点专项课题组的二十家顶级医学中心联合发起,推出了《瓣月谈》栏目。

《瓣月谈》将采取微信、头条、电子期刊等多模态方式,便于广大的医务工作者和研究人员学习交流。在栏目发刊之际,我们特别采访了中国医师协会心血管内科医师分会会长,复旦大学附属中山医院葛均波院士,请他和大家一起分享自己关于老年退行性瓣膜病介入治疗的理解,并对学科的未来进行了展望。

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严道医声网:葛院士,春节快乐!最近看到您有一篇文章是关于结构心脏病的发展史(《结构性心脏病的定义、范畴以及现状和未来》),大家都非常感兴趣,能否谈谈您为什么要写这篇文章?

葛均波院士:

是这样的,在研究结构性心脏病这个概念时,我们查阅文献发现,几乎找不到是谁最早提出了这个概念。我所知道最早应该是20多年前,在TCT上,大会主席Martin Leon讲课时提出了一个名词叫structural heart diseases,翻译过来叫结构性心脏病。当时的含义是心脏的结构异常,需要经导管去修复。但直到现在,结构性心脏病也没有一个准确的定义。

哪些疾病属于结构性心脏病,哪些疾病不属于?大血管算不算?肺动脉算不算?没有一个确切的定义。

2005年,德国的Horst Sievert教授在法兰克福发起了一个会议,叫先天性及结构性干预心脏病大会(CSI),最开始主要是针对先天性心脏病修复,后来则将左心耳封堵、瓣周漏以及经导管的瓣膜修复都划到结构范畴中。

同时,随着近年来经导管介入技术的快速发展,尤其是去年在国家科技部的推动下,成立了国家介入与放射临床研究中心。介入这个概念越来越受大家的重视。在1996年时,我们曾经设想,随着医学的发展,可以把整个的医学分为内科学、外科学和介入医学,所有通过介入放射的,或者说通过导管能够修复、疏通、解决的问题,应该都叫介入放射学。

所以,当时我复习这些文献以后,觉得有必要在国家层面上让大家意识到结构性心脏病的快速发展,未来经导管介入治疗的范畴,以及我们能做的事情。

严道医声网:在您的文章里,我们看到您将结构性心脏病定义为:心电疾病和冠状动脉疾病以外任何与心脏和临近心脏的大血管结构有关的疾病,其特点是通过矫正或改变心血管结构来治疗所患疾病。与此前大家对结构性心脏病的认识相比,有哪些方面是比较有所突破的?

葛均波院士:

在国内外学者研究的基础上,我把整个心脏,包括心脏周围的组织,进行了一个分类,除了原来公认的心脏的结构异常,或者瓣膜异常之外,还包括了一些新的经导管进行治疗的疾病。比如肥厚性梗阻型心肌病(IHSS),40年前我们的教科书上,左心室流出道梗阻,治疗方式主要是经外科把流出道切掉一块。后来,英国的Sigwart医生用无水酒精消融,造成一个人为的心肌坏死,解除了流出道的梗阻,我也把它划到结构性心脏病当中。因此,我们现在认为,无论是先天性的还是获得性的,只要是有心脏结构改变,都把它归为结构性心脏病。

再比如,左心耳封堵原则上不属于结构性心脏病,但是这些年来,在对房颤的治疗中,通过经导管的方式把左心耳进行封闭,减少了脑中风的发生,我们把它也划为结构性心脏病。

此外,心力衰竭患者的心脏结构本来是正常的,但在治疗中,我们把一个原来正常的房间隔,通过经导管的手段造出一个漏口,以减轻心衰的症状,现在我们也把它归到了结构性心脏病范畴。

严道医声网:作为内科学教科书的主编,这个概念也会更新到新版的教材里面吗?

葛均波院士:

最近我们在网上讨论一个话题,就是有人提出,经过这么多年的发展,我们是不是应该不再把肌酸激酶同工酶(CK-MB)作为心肌梗死的判断指标,因为我们有了更好的指标,如肌钙蛋白,肌红蛋白等更敏感、更能够反映心肌梗死范围,预测其预后的指标。

在这种情况下,CK-MB是不是应该从教科书当中去掉?作为内科学的主编,我自己也在思考这个问题,同时也在请教我们的同行专家。结构性心脏病的概念也是同样的问题。

原则上讲,教科书,我们叫textbook,写进去的必须是非常确定的一些概念和定义。一些最新的研究进展,包括综述,可以列到参考书中。现在,虽然我们提出了结构性心脏病的概念,但还需要请大家去认可。一定要等到概念非常成熟了,才可以写进教科书。

严道医声网:中国的第一例TAVR是从您开始的,如今我们已经有超过200家医院开始了这项技术,还有很多新技术不断出现。您是否可以谈谈在10年前您就预知这项技术的未来了吗?

葛均波院士:

我们自己在一个行业当中做一个亚专业,做一个临床大夫的时候,可能没有意识到这个学科发展的重要性。

在二三十年前,那时PCI刚刚起步,每次做一个介入手术,都要让放射科医生、心内科医生、外科医生一起进行讨论,很简单的一个病变,讨论来讨论去,结果往往是让这个病人去保守治疗了。但是你再看,经过了这20多年的发展,现在县医院的PCI也能做得很好,这得益于技术的改进、器械的改进,以及人们对冠状动脉病因和生理的认识。

对于瓣膜病介入治疗同样如此。最开始从来没有人想到,瓣膜还可以通过导管去植入,都想着一定要通过手术进行换瓣。1989年,丹麦的一个年轻医生想到了这个概念,但他做的动物实验不被大家认可。直到1992年,他的文章才发表在《欧洲心脏杂志》上。2002年4月,法国医生Cribier做了首例的经皮的瓣膜置换,但那只是一个我们所谓的样品,没有形成一个产品,更没有推向市场。

但在看到这个病例报道时,我就想到我们应该关注这个领域。因为我们知道,随着人口的老龄化,人们的寿命越来越长,任何人包括你我在内,都不可避免地会发生瓣膜的退行性病变。因为我们的心脏每24个小时跳差不多8~12万次,平均一天10万次左右,瓣膜开关30亿次左右时,在80~85岁,它就会发生退行性病变,就会发生钙化,所以瓣膜一定要换掉。在我们原来活不了那么长时间的时候,没有人去想这个问题。但随着长寿的人越来越多,这就是一个必须去解决的问题。

所以,当时我就想把这技术引进来。虽然第一例的手术是2010年的10月份做的,但在这之前的好几年,我专门为此去了三次欧洲,到瑞士的实验室里去做大动物实验,又跑到德国的两个医院去观摩,回来后写了很多的申请才被批准做第一例的病人。

那么,现在回过头来看,现在的情形和20年前开展冠脉介入治疗时非常相似。在2018年中国结构周期间,我曾经指出,结构性心脏病新技术开启和代表了介入心脏病学的第四次心脏革命。根据我的预测, 结构性心脏病介入治疗的发展热潮还将持续10年以上时间,在数量上出现快速增长。

现在技术上比较成熟的瓣膜介入术是主动脉瓣,其他的瓣膜,二尖瓣、三尖瓣,因为它的瓣环相对比较不规则,现在还没有一个非常完美的解决方案。我们只找到一个“缘对缘”的修复方法,但主要是缓解病人的症状,改善病人的预后,降低死亡率、住院率等。此外,还有肺动脉瓣,我们也在模仿主动脉瓣,进行换瓣治疗。

相对于主动脉瓣,二尖瓣、三尖瓣病人更多,只要这个需求在,肯定需要我们临床医生提出解决的方案,在加强医工结合的基础上,未来一定能够找到解决的办法。

严道医声网:您认为中国当下发展这项新技术存在着哪些问题,应该如何解决?

葛均波院士:

在开始进行国产瓣膜研发时,我们确实主要是在引进、消化、吸收。因为瓣膜介入最早的 Idea不是我们发明或者创造出来的,支撑它的主要有两个平台,一个是爱德华公司的球扩式瓣膜,但它进行了概念的专利保护,所以到现在为止,全球也只有爱德华的球扩瓣产品。另外一个是自膨胀式瓣膜,它的瓣膜本身也有专利,但保护得不够完全,所以我们能够及时地模仿、开发、改进。2017年,经心尖的 J-Valve、经股动脉的VenusA-Valve同步上市,才使国内医生真正有器械可以用。

但是我们也看到,在一些核心技术,包括瓣膜或心包的处理上,怎么能让它们不发生或延迟发生钙化,还有很多的难题需要破解。现在的瓣膜产品,根据我们初步的认知,无论球扩瓣还是自膨胀瓣,差不多平均寿命都只有十年左右的样子。2010年我开展的那个首例瓣膜植入的患者,在2020年也发生了瓣中反流,于是我们放了个瓣中瓣。

但是前不久,我们找到了东华大学的一个搞材料的院士,他说其实可以用蚕丝来进行组织工程上的改进,这样瓣膜的耐疲劳性可以达到几十亿次。如果能够实现让心脏跳20亿次,差不多就能用60年。我们自身的瓣膜大概可以用80年,没有其它疾病,这个人就可以活到140岁。如果140岁还可以再放个瓣中瓣,再活60年,那么就能活到200岁了。当然,现在这只是一个我们的梦想。但无论怎么样,随着未来的生物学工程学的进步和材料的改进,一定可以使瓣膜的耐持久性更好。

另外,目前的国产的瓣膜技术主要是引进的国外瓣膜处理技术。在原来的基础上,是不是做得更好?到现在我们还不是太清楚。现在有很多的公司都在研制瓣膜,包括我们团队,但在瓣膜心包的处理技术方面,都还没有非常好地掌握。在这方面,我们未来希望,无论是公司,还是国家都能进一步加大投入,在这方面有所突破,未来这也是我们努力的方向。

严道医声网:如果说在未来10~20年,结构性心脏病介入治疗会取得冠脉介入治疗一样快速发展,您认为有哪些趋势值得关注?

葛均波院士:

我们知道,现在在开展TAVR等结构性心脏病介入治疗时,需要组织包括内科、外科、影像科等专家在内的心脏团队,现在也有人提出结构性心脏病中心一定要有外科。但我们知道,在整个中国只有200多家医院有好的心脏外科,基本都是三级甲等医院,如果这样的话,我们就不能够服务更大量的病人。

在最开始做PCI时,也需要有外科的支持一样,但现在在县医院都可以开展了。我认为,随着病人越来越多,以及技术的发展,我们完全可以通过培训,让更多的医生掌握瓣膜的介入技术。

现在我们的瓣膜,经心尖的有20几个French这么粗,经导管的也有16~18个French,最开始我们还需要血管外科给我们准备血管,现在有血管缝合器以后就不需要了,那么在未来,随着包括血管缝合器、血管封堵器、球囊输送系统等更多的器械的改进,我们的操作将越来越安全,越来越容易。

同时,将来导管的鞘也会越来越纤细,并发症也会越来越少,植入的手段也会越来越成熟。回过头来看,我2010年做第一个病人时,根本就没有评估冠状动脉开口的高度,只是用超声来评估了一下瓣环的大小和周围血管的情况,当时国外也是这样在做,没有像今天那样去评估升主动脉的宽度、瓣环的大小、有没有钙化、是不是二叶瓣等,当时真的没有这样考虑过。但随着对技术认识程度的提高,越来越多的指标已经纳入到了我们评估体系当中,病人的并发症也就越来越少。

1997年,当时国内没有这么细的穿刺针和配套的鞘管,当时我还没有回国,在当时的一个学术会议上,我从国外背了一套穿刺系统,准备演示一下桡动脉穿刺,但遭到了很多在场专家的质疑。他们认为,大腿的血管这么好你不用,为什么要在手腕自己找麻烦?我当时解释,选择桡动脉入路,病人做完了以后就可以直接起来跑了,不需要躺在床上卧床输血。但当时的专家都认为让病人卧床躺一天又能怎么样呢?

但是大家再看看今天,也就是24年以后,几乎是99%的介入治疗,除非病人有桡动脉血管畸形,或桡动脉闭塞和痉挛,几乎都是经过桡动脉来处理了,哪怕是左主干、CTO、急性心肌梗死、分叉病变这样的疑难病例,现在都可以处理了。为什么?这就是科学在发展,器械在改进,技术在进步。将来经心尖导管的情况,一定也是这样的情况,随着导管越来越细,将来也一定会解决经心尖的问题。

严道医声网:外科医生在结构性心脏病治疗方面也表现出浓厚的兴趣,他们在早期是伙伴关系,如今更是该新技术的践行者,您如何看待内外科在未来的定位和相互关系?

葛均波院士:

你将来很快就会看到我们正在进行的学科整合。这个技术不在于谁做,是外科做,内科做,还是放射科去做,但是任何一个医生,要能够提供好的服务,就必须得有相应的资质执照。

我个人认为是这样,未来无论是内科医生,还是外科医生,只要能考到介入资质,就应该允许去做,因为他有这个能力去处理所有的并发症,为病人提供好的服务。如果规定这个事情是我的,你不能做,那么既不利于团结,也不利于学科的发展。

未来我们会加强培训,为什么我们现在在推动中国瓣膜中心的建设,就是希望能够出台一个大家都公认的标准,为病人提供好的服务。

另外,我们复旦大学中山医院和中国科技大学附属医院(安徽省立医院)正准备推行一个新的模式,也就是随着学科的发展,不应该把人分着来看,头痛看头脚痛看脚,应该把人作为一个整体,所以我们将打造更为综合的心血管医学中心或介入医学中心模式。目前,我们正在做学科规划,也想听听大家的意见。

严道医声网:与冠脉介入起步时主要是拿来主义,基本上都是用的国外的产品不同,在国家大力倡导创新的背景,中国国产瓣膜已经初现规模。作为中国心血管领域创新的带头人,并组建了中国心血管医生创新俱乐部(CCI)这样的创新中心,能否请您谈一谈在推动创新方面,我们还需要进行哪些努力?

葛均波院士:

2015年9月9日~11日东方会期间,我们成立了中国心血管医生创新俱乐部,当时就想能够研制一些更符合我们中国国情,或者和国外产品同样好但更便宜的医疗器械。

这个概念是在2000年,我刚回国时就提出来的,但是当时没有成立那么一个组织,是在教育部医疗器械专家实验室的基础上,我们提出了一个概念叫“ from the doctors,by the doctors,for the doctors”。

为什么这么提?因为中国最早期搞研发的,都是国外大企业的工程师回国创业的,开始主要是仿制,或者是在仿制基础上进行了一些改进。但说实话,很多的工程师连心脏长在哪个地方,肾脏有多大都没有概念。他们只是把国外的产品照着葫芦画画瓢,但这是不对的,也不符合发展规律,创新一定是“from the doctors,by the doctors”,只有医生才知道我需要的心脏支架到底多长多粗,怎么样放好。所以,我当时就提出了这个概念,鼓励年轻人去提出自己的设计概念。

2015年到现在,中国心血管医生创新俱乐部成立了5年多,现在回过头来想想是对的。在过去5年中,我们共产生出来100多项专利,创办了10家初创公司,早期创新学院的学员们都很感恩这个平台。

另外,值得一提的就是近年来国家对于创新的重视程度越来越高。2017年,在两院院士大会上,习近平同志提出,“关键核心技术是要不来、买不来、讨不来的”。那么现在回过头来看看,那真是非常正确。 如果没有关键核心技术,别人一卡你的脖子,你就可能没有支架可以用了。虽然经过了这些年发展,但是仔细看看,支架也好,导管也好,包括今天的瓣膜,在很多的核心技术方面,我们并没有掌握,还要靠一些国外的专家来帮我们。

中国心血管医生创新俱乐部去年在苏州开会,总结了过去5年的一些经验教训。在未来,我们将更好地利用国家的政策,把医生、工程师、律师以及投资人等资源有机整合越来,让更多的创新能够及时变成样品、变成产品,变成商品。只有把创意真正地变成商品,才能更好地为人类、为社会创造价值。

从国家的层面看,我希望我国能够进一步学习以色列的创新政策,并结合自己的国情,走出一条中国的健康创新之路。


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