“强化基础,稳重求胜”,PCI规范治疗培训课程成功举办

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冠心病已成为威胁我国居民健康和生命的最主要疾病之一,冠脉介入是治疗冠心病,尤其是急性心肌梗死患者最有效的治疗手段。规范的手术操作是提高手术成功率和减少手术相关并发症的基础。近日,广西心血管疾病介入诊疗质控中心-- PCI规范治疗培训课程于云端成功举办。与会专家们结合临床实践经历,针对冠脉造影和介入治疗的基础操作和并发症防治进行了深度解读。

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据悉,本次会议由广西心血管疾病介入诊疗技术质控中心主任,广西医科大学第一附属医院李浪教授担任主席并做相关主题报告,广西医科大学第一附属医院桂春教授黄江南教授徐戈教授巫相宏教授曾晓聪教授受邀分别针对不同的主题展开精彩论述。
强化基础,冠脉造影操作的流程及技巧
掌握冠状动脉造影是做好介入治疗的基础,尤其对初学者来说更为重要。桂春教授首先为专家介绍了冠脉造影的常规流程和导管操作技巧。

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导管操作是完成造影操作的最关键步骤,左右冠状动脉开口位置不同,应在熟悉掌握解剖结构的基础上进行操作,在操作过程中应注意导管操作的技巧,避免追求速度,避免“蛮横”操作,同时术中应密切关注有创压力曲线的变化,减少血管损伤风险。
为了准确判断冠脉的病变情况,选择合适冠脉造影角度非常重要。对于左主干、左冠状动脉、左回旋支和右冠状动脉不同的血管以及血管的近段和远段,常用的投照体位不同,应根据实际需要灵活应用。体位选择的整体原则是“头位看中远段,足位看近段”。
血管狭窄是冠脉造影最常见的表现,大部分通过肉眼观察判断,包括狭窄的部位、狭窄的程度、斑块的特点、闭塞性病变和侧枝循环情况。此外,一些特殊情况,如冠状动脉瘤、冠脉血栓、冠脉痉挛和冠脉夹层等也需要在造影时注意识别。
桂春教授强调,冠脉造影是PCI的基础,应在巩固造影的基础上逐步提高冠脉介入水平。
殊途同归,桥血管造影导管的选择与操作
临床上,冠心病患者,尤其是合并左主干病变或三支血管病变的患者,既往曾行冠脉搭桥手术(CABG)的病例并不少见,这类患者属于冠脉造影的特殊情况,需要特殊的造影技巧。黄江南教授则针对桥血管造影导管的选择与操作进行了详细解读。
CABG术后患者桥血管造影的顺序一般选择先自身冠脉,再选择静脉桥血管,最后选择LIMA(左乳内动脉)桥血管。对于桥血管的造影,造影前应明确CABG桥血管位置、走行和桥血管的使用时间,选择合适的造影导管和投照体位。此外,在桥血管造影过程中还有一些操作技巧,如桥血管寻找困难时可进行非选择性升主动脉造影明确桥血管位置。

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慢性闭塞病变(CTO)在搭桥术后患者中较为常见,其造影要点包括:

1.双侧冠脉造影,多角度投照;

2.视野足够大以防遗漏心外膜侧支;

3.造影时间足够长;

4.尽可能不要移床;

5.选择最佳体位;

6.高选择性造影。

黄江南教授总结时表示,桥血管属于冠脉造影中的特殊情况,掌握常规操作方法和一些特殊的操作技巧,大部分桥血管都能获得较理想的造影结果。
稳中求胜,造影并发症及应对
介入相关的并发症贯穿介入治疗的每一个环节,包括介入血管相关的并发症。了解常见的并发症及其预防和治疗措施是成功开展冠脉介入的基础。徐戈教授以此主题,围绕血管相关并发症展开分析。
与经股动脉途径相比,经桡动脉途径的介入治疗在临床中应用最多。桡动脉相关的并发症包括:桡动脉痉挛、非闭塞性桡动脉损伤、出血、桡动脉闭塞、假性动脉瘤及罕见并发症(深静脉血栓、桡动脉脱出)等。

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股动脉穿刺时由于腹股沟区解剖相对复杂,股动脉和股静脉伴行,以及肥胖患者血管位置较深,搏动不清,止血困难,容易出现局部血肿、假性动脉瘤及动静脉瘘。股动脉路径并发症还包括腹膜后血肿、动脉夹层等。
在上述并发症中,尤其应当注意的是一些致命性并发症,如骨筋膜室综合征、纵隔血肿和腹膜后血症等,对于这些并发症,应尽早识别和处理。
徐戈教授于总结指出,为减少并发症的发生,应熟悉解剖结构,术中规范操作,术者动作要做到轻柔、精确、简洁。
双剑合璧,经桡动脉左冠指引导管的选择和操控
指引导管的放置是完成冠脉造影和后续介入治疗的基础,是每一位介入术者需要掌握的基本技术。巫相宏教授着眼于经桡动脉左冠指引导管的选择和操控技巧,分享了经验总结。
指引导管的选择主要考虑三个因素,包括是否容易到位、支撑力和管径大小。临床上常用的经桡动脉左冠指引导管包括JL(Judkins Left)导管和EBU(Extra Backup)两种。JL导管是左冠介入治疗的常用导管,经验不足者可首先从JL导管开始训练。JL导管主要适用的解剖类型包括正常解剖、左主干向下/水平发出和短左主干,适用的病变类型为简单病变、前降支病变、左主干开口病变和左主干体部病变。

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与JL导管相,EBU导管具有一定的优势,包括超强支撑、操作灵活、安全可控和超大内腔等,90%以上的左冠状动脉病变,都可以通过EBU导管处理。
JL导管和EBU导管都具有不同的型号,应该根据患者主动脉内径和冠脉开口及走行情况,选择不同的型号。
最后,巫相宏教授还介绍了左冠指引导管常用的几种操作方法,如旋转提拉法、前送成“U”爬升法、前送打开法等。巫相宏教授告诫大家,技术的熟练掌握,需要经年累月的训练和总结。
天生我材,经桡动脉右冠指引导管的选择和操作
讲完左冠指引导管的操作,顺理成章,曾晓聪教授随后对经桡动脉途径右冠状动脉指引导管的选择和操作要领进行深入探讨。

曾晓聪教授首先指出,右冠指引导管的选择需要考虑以下两个因素:

(1)解剖因素:包括锁骨下动脉/无名动脉的解剖特点、主动脉的内径、右冠的开口位置和右冠起始段的走行方向等。

(2)病变因素:迂曲、钙化、弥漫病变、CTO、分叉、开口病变和近端严重狭窄等。

常用的右冠指引导管包括JR(Judkin Right)导管、Amplatz left导管等,常规的JR导管可满足大部分右冠介入治疗的需要,但对于复杂病变的处理存在支撑力不足的问题。与之相比,Amplatz left导管可获得强支撑力,但同时手术相关并发症风险有可能增加。另外两种导管,SAL导管和MAC导管,支撑力介于JR导管和Amplatz left导管之间。
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总之,曾晓聪教授强调,做完右冠造影后术者对右冠的解剖和病变特点应有一定的预判,根据病变处理需要的支撑力选择合适的右冠指引导管,为成功处理病变奠定基础。
他山之石,指引导管相关并发症及其预防与处理
无论什么手术,患者的安全应始终放在第一位。课程的最后,李浪教授对于指引导管相关的并发症进行了深入讲解。李浪教授首先概括了介入相关并发症主要来自几个方面:术者因素、患者因素、手术器械和其他不可预知的因素。冠脉介入的常见并发症包括全身并发症和血管几心脏并发症。
接下来,李浪教授重点讲述了指引导管相关的并发症。
第一个常见并发症是指引导管打折。首先,指引导管打折容易发生在血管迂曲的患者身上,必要时应造影确认血管情况;其次,在操作时感受到明显的阻力和张力时,应考虑到导管打折的可能性,切忌暴力操作,避免导致严重打折。第三,一旦怀疑导管打折,应多体位造影确认。一旦发生导管打折,术者应灵活应用各类处理导管打折的常用方法。
第二个常见并发症是指引导管导致冠状动脉开口夹层,最常见的原因是导管对冠脉口部的直接损伤引起,尤其是操作强支撑性导管时,因此根据病变情况选择合适的指引导管极为重要。
第三个并发症是桡动脉痉挛。桡动脉痉挛多发生在女性、情绪紧张、反复穿刺等情况下。桡动脉痉挛的预防应从器械选择和操作方法两方面入手,器械选择亲水涂层动脉鞘,超滑导丝;操作时动作轻柔,减少刺激、牵拉,必要时给予患者充分镇静、镇痛。

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第四个并发症是支架脱载,多发生在高阻力病变(迂曲、钙化)患者身上。支架脱载是较为严重的并发症,一旦发生支架脱载,应及时、冷静地处理,避免发生灾难性后果。
李浪教授总结指出,指引导管的不当操作可能会造成一些并发症,术中需要轻柔、缓慢操作,并注意与其他器械和操作步骤的配合,融会贯通,方能防患于未然。

随着全国各地胸痛中心的广泛建立,与PCI规范操作内容相关的培训课程不可或缺。李浪教授于会后对本次课程进行了简单总结,他表示,广西心血管疾病介入质控中心PCI规范治疗培训课程立足基础,希望通过基础理论和实践技能的培训提高介入医生的介入诊疗水平,降低手术并发症的发生率,惠及更多广西心血管病患者。同时,广西医科大学第一附属医院也将在新的一年里与各兄弟医院进一步加强协作,互相学习,合作共赢,一起成长。

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