本期亮点
术者感言
如果患者在植入CRT过程中，并未找到合适靶静脉，该如何处理？
针对案例中此类无合适左室靶血管患者，当没有合适的靶血管，并不代表只能选择开胸放置心外膜电极。可选择了左束支区域起搏联合CRT疗法，纠正患者心室收缩不同步，从而实现再同步化治疗，提高CRT反应率，改善患者心功能。
那为何左束支区域起搏联合CRT疗法可获得比较好的预后呢？因为人体的心脏是由每一次跳动都是由“司令部”窦房结发出讯号，经由心房将讯号传导至心室，再传递给各个心肌细胞。案例的患者患有完全性左束支传导阻滞，这就意味着讯号的传导在心脏的左侧遇到了障碍，无法将信号下传，但是心脏的右侧讯号传导正常，这就导致了心脏的左侧与右侧跳动的节奏不同步。通过左束支区域的起搏联合CRT疗法，可以提升患者心脏左侧讯号传导的速度，使得心脏左侧与右侧跳动同步，从而更好地帮助患者获得更好的预后。
ⅰ.患者无腹胀腹痛，精神食纳一般，睡眠差
ⅱ.高血压病”史50余年，最高达150/100mmHg
ⅲ.颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，两肺底闻及湿啰音，心率122次/分，心律绝对不齐，心音低，心界左侧扩大，双下肢无水肿
ⅳ.入院心电图提示房颤伴完全性左束支传导阻滞
ⅴ.心脏彩超提示 LA5.4cm，LV5.9cm，LVEF20%，二尖瓣、三尖瓣中重度反流，主动脉瓣钙化伴轻度返流，全心扩大，心功能重度减低。
综合考虑罗奶奶的情况，东南大学附属医院心血管内科叶行舟主任医师、智宏副主任医师及朱孔博博士团队决定先给予药物治疗，改善患者状况。谁知在入院的第二天，罗奶奶突发意识丧失，室扑发作，给予电复律后转复窦性心律，才将罗奶奶从死神手中抢救过来。
罗奶奶的情况已符合心脏高危猝死二级预防的指证，遵照治疗指南，考虑罗奶奶的长期获益，治疗团队决定采用为罗奶奶植入美敦力CRT-D产品，采用心脏再同步治疗改善心衰症状的同时，预防心脏高危猝死。
一波三折，峰回路转， CRT-D联合左束支区域起搏疗法双管齐下
治疗团队立刻为罗奶奶展开了CRT-D植入术，但是出乎意料的是，在术中造影寻找靶静脉时，却没有合适的靶静脉可以植入电极，治疗团队再次尝试失败后，罗奶奶的手术该如何继续下去呢？难道需要实行开胸手术进行心外膜电极放置吗？八旬老人孱弱的身躯，还经得起这么大创伤的手术吗？
面对如此棘手的情况，治疗团队当机立断，决定结合左束支区域起搏与CRT疗法，即可纠正患者心室收缩不同步，实现再同步化治疗，还可以改善患者心功能。罗奶奶的手术得以顺利的进行下去，成功植入了CRT-D起搏器。
术后，李奶奶的QRS波变窄约为130ms，治疗团队又给李奶奶联合药物治疗。在术后两个月后随访复查，李奶奶再无明显胸闷气喘症状，复查心脏彩超示LV5.9cm，LVEF40%，李奶奶的生活状况和生活质量得到了明显改善。