中西部会2020丨临床热点论坛:荟萃学科最新进展，深入探讨临床诊疗热点话题
严道医声网 2020-12-04 23:01

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2020年11月27-29日，第十四届中国中西部心血管病学术会议以“线上+线下”的形式盛大召开。来自全国各地的众多心血管专家同仁线上线下共聚，共襄我国中西部地区心血管领域一年一度的学术盛宴。

11月28日下午，会议临床热点论坛第二场中，众多一线专家学者围绕近年来心血管临床诊疗热点话题，带来精彩分享。
上半场中，
四川大学华西医院冯沅教授、成都市第三人民医院王伟教授、 贵州省人民医院俞杉教授、昆明医科大学第一附属医院赵玲教授受邀出席担任主持；广东省人民医院陈纪言教授、哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授、江苏省人民医院曹克将教授、北京医院杨杰孚教授、陆军军医大学新桥医院黄岚教授、中国医学科学院阜外医院杨跃进教授分别带来精彩讲座。
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糖尿病治疗格局变迁——从血糖控制导向到心血管事件下降为目标

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陈纪言教授介绍称，以血糖控制为导向的糖尿病管理模式是特定的时代背景产生的特定的治疗策略，药物种类少，以“二甲双胍、磺脲类、胰岛素”为主。DCCT、UKPDS两个经典研究提示降糖可带来显著获益，基于此，指南提出以“血糖控制”为中心的治疗策略。但这种治疗策略目前已遭受到严重挑战。
陈纪言教授强调，现今治疗糖尿病需要重新制定流程。第一步风险评估，2019 ESC/EASD指南对于合并糖尿病患者CV风险分级较以往分级更加宽松，对风险控制更加严格。第二步降血糖治疗，根据风险评估的结果选择更适合的降糖药物。第三步综合控制危险因素，第四步是生活方式改善及饮食控制。
“糖尿病治疗应从降糖导向转变为改善预后导向的治疗，心内科医生应在糖尿病治疗中发挥积极的作用。”

腔内影像学的现状与未来

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于波教授首先从腔内影像学的现状引入，腔内影像主要应用于优化支架植入效果，目前我国腔内影像的应用数量逐年增加，相关研究数量同样明显增加，研究成果国际化水平逐渐升高。
荟萃分析显示，IVUS与单纯造影指导LM支架植入相比，可降低40%的全因死亡率和53%的心源性死亡。ILUMIEN III研究证实，OCT与IVUS相当，均明显优于造影。OPTIMAL PCI研究是针对高风险或复杂病变的患者，目前正在进行中。
国产OCT-IVUS双模成像一体机即将上市，可同时进行IVUS和OCT成像，实现光学成像和声学成像的完美融合。随着器械国产化，价格逐渐降低，今后腔内影像的应用会越来越广泛。

2020室性心律失常中国专家共识

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曹克将教授详细解读了2020室性心律失常中国专家共识。在2016年中国专家共识的基础上，增加了心脏猝死的危险分层和预防，室性心律失常急诊处理。
心脏性猝死（SCD）指心脏性原因导致的，在急性症状出现后1h内发生死亡。治疗包括抗心律失常药物、心力衰竭治疗、ICD、导管消融、缺血性心肌病血运重建等。室性心律失常急诊处理原则，识别和纠正血流动力学障碍，基础疾病和诱因的纠正和处理，衡量获益与风险，治疗与预防兼顾，急诊应用抗心律失常药物的原则。
心力衰竭合并心律失常，药物治疗（I/A）包括β阻滞剂、ACEI、ARB、ARNI、醛固酮等，寻找诱因（IIa/C），可考虑深松养心胶囊（IIa/B），若效果不佳需考虑导管消融、CRT/CRT-D、心脏移植或左室辅助装置治疗。

2020心力衰竭药物治疗进展

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杨杰孚教授在讲课中指出，既往心衰的标准药物治疗主要针对RAAS和SNS途径，尽管接受了标准及最新的药物，HFrEF患者死亡率仍然居高不下，究其原因，心衰药物经典金三角治疗难以达到靶剂量为主。
目前心衰治疗可选择的药物包括ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等。最新的研究列入了脑啡肽酶抑制剂、SGLT2i、Verciguat、心肌肌球蛋白激活剂、伊伐布雷定等药物。
新药Vericiguat不依赖内源性NO水平，直接刺激sGC活性增强，同时与NO具有协同作用。GALACTIC-HF研究提示肌球蛋白激活剂可降低心血管死亡和心衰事件发生。EXPLOPER-HCM研究结果揭晓治疗肥厚性梗阻性心肌病的新药Mavacamten。

肺高血压诊断和治疗进展与评价

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黄岚教授带来了肺动脉高压相关知识的分享。肺高血压是一个血流动力学概念，指右心导管测量肺动脉平均压≧25mmHg。肺动脉高压是一类以肺血管阻力进行性升高为主要特点的恶性肺血管疾病，可导致右心衰竭甚至死亡。
加强肺高血压诊断意识，临床疑似肺高血压患者，应完善实验室检查综合评估病情，应常规进行心脏相关检查，肺通气灌注扫描，尽早完善右心导管检查，进行准确诊断分类。
诊断流程非常重要，考虑疾病顺序：首先第二大类疾病左心疾病、第三大类疾病非标疾病，再考虑第四大类疾病慢性血栓栓塞，最后考虑第一大类疾病肺动脉高压、第五大类疾病少见疾病。进一步需要进行心功能分级、运动功能评价等。

从ISCHIMIA研究看我国sCAD的治疗策略

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ISCHEMIA研究比较了侵入性治疗和药物保守治疗的临床转归，主要为包括心血管死亡、心肌梗死、因不稳定心绞痛再住院，心力衰竭及心脏骤停的复合终点，平均随访3.2年时间，侵入性治疗组并未发现明显的风险下降。但需要明确的是，该研究左室射血分数（LVEF）＜35%的患者被排除在外。
结果显示在无心力衰竭病史的患者中，各治疗组之间的主要终点，全因死亡率和心血管死亡率均未发现统计学差异。但是，采用初始侵入性策略治疗具有心力衰竭病史的患者，全因死亡率和心血管死亡率要优于采用保守策略。
ISCHEMIA研究提示了sCAD患者药物治疗与学运重建效果一样，强调药物治疗非常重要，血运重建治疗存在不足。但需结合考虑我国国情，患者症状认知查，运动试验无条件，医患关系紧张，所以sCAD诊断依据不足，而且患者服用药物不规范同样影响治疗效果。

下半场中，冯沅教授、空军军医大学西京医院刘兵教授、成都市第一人民医院闫亚非教授担任主持；西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授、中山大学孙逸仙纪念医院王景峰教授、广东省人民医院吴书林教授、新疆医科大学附属第一医院汤宝鹏教授、四川大学华西医院陈茂教授等专家精心准备的学术讲课，为不同层次的与会医生带来实用的临床指导和前沿学术进展。

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冠心病合并房颤患者的抗栓策略

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袁祖贻教授表示，房颤合并冠心病的比例为20%-40%，如何权衡卒中/支架内血栓与出血风险是临床医生非常关心的问题。WOEST研究对比VKA+氯吡格雷组与VKA+ASA+氯吡格雷组对出血及结局的影响，研究结果提示VKA+氯吡格雷组显著降低出血和总死亡，血栓事件相似。
随着NOAC在ACS/PCI+AF中的应用，先后进行了PIONEERAF-PCI研究、REDUALPCI研究、AUGUSTUS研究、ENTRUST研究，分别对利伐沙班、达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班进行研究对比，证实新型口服抗凝药物可显著减少出血事件，且并不增加缺血事件。
目前指南逐渐肯定NOAC与抗血小板药物联用的获益，并对使用时间进行了推荐。

ICD应用指南进展与实践

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2008ACC/AHA/HRS指南指出，对于室颤或血流动力学改变的持续性室速引起心脏骤停的幸存者，排除其他完全可逆性疾病，器质性心脏病伴发血流动力学障碍，不明原因晕厥，电生理检查诱发血流动力学不稳定的持续室速或室颤，推荐ICD作为二级预防。
尽管证据充足，中国ICD的应用依然有限，ICD一级预防应用受限的原因包括费用问题以及医疗资源限制，而且筛选一级预防的标准并不能完全统一，并且冠脉介入医生对于一级预防的认识不够，对患者教育不够等等。
目前情况下，可通过建立各种心血管疾病的心脏猝死风险评分系统，提高预警效能。虽然我国ICD应用取得了显著进步，但与欧美国家仍有很大差距。期待更多的我国的研究成果公布。

心脏性猝死与心肺复苏

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心脏性猝死（SCD）非常多见，虽然在严重器质性心脏病人去中发病率更高，但发生SCD的绝对数量最多的却是正常健康人群。97%SCD发生在成年人，最常见原因是缺血性心脏病。而青少年SCD的最常见原因是心肌病、心肌炎、离子通道病等。
2019AHA心肺复苏及心血管急救指南强调了调度员实时指导CPR的重要性。2020AHA指南更新增加康复期间的治疗和支持，施救者需进行分析总结，筛查猝死患者的家庭成员，行基因检测。
吴书林教授表示，心脏猝死是全球范围内的公共问题，对常见心脏性猝死的病因诱因进行及早干预和治疗，准确识别心脏骤停，争取实施心肺复苏至关重要，重视心脏猝死家族成员筛查和遗传检测是未来重要方向。

2020房颤指南解读

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2020年ESC房颤指南由多个协会共同制定。房颤的综合管理是“CC to ABC”，ABC途径以整体和综合的方式来管理房颤，A是抗凝/避免卒中，同时识别低风险患者，B是更好的症状控制，以病人为中心，C是合并症心血管危险因素管理，致力于解决所有心血管危险因素及生活方式。
房颤卒中预防的抗凝治疗分为三步，第一步识别低危患者，第二步为所有CHA2DS2-VASc≥1（男）≥2（女）考虑进行卒中预防，第三步启动NOAC治疗。对颅内出血后房颤患者，颅内出血术后4-8轴可重启房颤患者口服抗凝（IIb），优先考虑NOAC（IIa）。

经皮二尖瓣介入的现状及未来

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随着生活方式的改善，二尖瓣狭窄发病率越来越低，而二尖瓣关闭不全的发病率越来越高，在所有瓣膜疾病中，二尖瓣反流占比最高。二尖瓣关闭不全具有多种类型，分为I型、II型、IIIa型和IIIb型。并且分为原发性及继发性。
外科治疗二尖瓣关闭不全仍然是经典方式，在此基础上逐渐发展和创新二尖瓣导管治疗技术。外科治疗以置换和修复为主。修复包括瓣环修复，瓣叶修复及腱索修复。
目前最成熟的技术是经导管缘対缘二尖瓣修补技术，Mitraclip就是该技术的代表。PASCAL二尖瓣修复装置的研究目前正在进行，相比于Mitraclip，其操控性更好。腱索断裂修复的经典产品Neochord，经心尖进行腱索修复。瓣环修复术是外科修复最经典术式，而经导管治疗参考了这种术式，Carillon经冠状静脉窦系统进入二尖瓣环位置进行修复。
陈茂教授称，单一手术方式并不能解决所有问题，复合技术是未来的发展方向。瓣环的修复效果并未显示明显优势，人们对经导管瓣膜置寄予了很大的希望。希望创伤较小的经导管瓣膜置换装置能够更好实现二尖瓣关闭不全的治疗。

本次学术沙龙虽然仅仅只有三个多小时，却是干货满满。围绕糖尿病、腔内影像学、肺动脉高压、心力衰竭等话题，既有科研达人分享临床研究设计与开展的实用基础知识，又有国际最新前沿指南研究分享，学术氛围浓厚，无论是在科研方面还是临床方面都令人获益匪浅。

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