逆向会2020 | 勇攀CTO高峰:通过心外膜侧支循环行逆向介入治疗的技巧
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慢性完全闭塞(CTO) 病变被认为是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)最难攻克的堡垒之一,逆向介入技术的问世使CTO开通率大大提高。通过心外膜支侧支循环技术难度高、操作更复杂,越来越多的介入医生开始向这项技术发起挑战。在2020年11月28日召开的第五届逆向介入治疗CTO高峰论坛上,复旦大学附属中山医院葛雷教授和来自新加坡的Aaron WONG教授分别带来了有关通过心外膜支侧支循环行逆向介入治疗的精彩演讲。

葛雷:日积月累—通过心外膜侧支循环技巧和并发症的预防

“逆向介入治疗其中有一定比例需使用心外膜侧支循环,近4-5年中,平均使用心外膜侧支循环的比例是30%-35%。”因为积累了大量的临床实战经验,葛雷教授结合个人体会介绍了心外膜侧支循环技巧和并发症的预防及处理。

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选择侧支血管的基础:“完美”的冠脉造影

为提供更多影像学信息,行冠脉造影应注意以下问题:使用双侧造影;视野要足够大,而且造影时间足够长,除了关注CTO病变,应注意观察侧支循环的情况,以防遗漏心外膜侧支;尽可能不要移床,防止影像信息的丢失;选择最佳的体位,强调右前斜30°体位的重要性;使用高选择造影,耐心操作,清晰地显示解剖结构复杂的间隔侧支和心外膜侧支。

和间隔支侧支相比,评价心外膜侧支血管直径比迂曲度更为重要,相同迂曲度的情况选择直径较大的血管。操控过程中避免进入分支血管。个体化投照角度对选择心外膜侧支血管非常重要。要注重分支血管的判读,血管转弯部位的分支可能增加导引钢丝通过失败的几率和并发症的风险。

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导引钢丝的选择及操作要点

对于绝大部分病例应首先尝试Sion导丝。血管迂曲时Sion导丝通过困难时,可选择Suoh 03导丝。直径较大的迂曲血管可选择在使用Sion black导丝,直径小的血管可尝试XT-R,但需注意分支。在血管转弯处Suoh 03导丝具有优势,其头端较软,扭控力和触觉反馈优于Sion导丝。严重成角的病变可选择Sion black导丝和Suoh 03导丝。对于不可视的心外膜侧支血管,原则上不建议使用,但可尝试Suoh 03导丝。

操作时轻柔旋转,不可暴力推送,尤其是Suoh 03导丝,避免过度旋转。使用XT-R时,需警惕进入小分支。心外膜侧支避免使用Surfing技术。可联合使用导引钢丝和微导管,在迂曲血管,操作时导丝和微导管随心跳前行。

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微导管操作要点

推送微导管前确保逆向导丝在靶血管内,以免出现并发症。缓慢推送微导管或/和旋转微导管,同时注意观察逆向指引导管的位置。

当微导管无法通过侧支血管时,遵循“三更换,一联合”的原则,即更换不同的微导管、更换不同的侧支、更换不同的策略,联合使用球囊锚定技术。当Corsair无法通过侧支血管时,可尝试Finecross,当Finecross导管无法通过侧支血管,可尝试Corsair。可先使用135cm Corsair,然后换用150cm Corsair。可联合使用Guidezilla延长导管。心外膜侧支禁用小球囊扩张。RG3导丝体外化比较困难时,应使用微导管对吻技术。

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侧支血管穿孔的原因和处理

侧支血管受损或穿孔常见的原因包括:侧支血管过度迂曲,导丝和/微导管损伤所致,导丝进入了较小的分支,术中快速推进导丝,高选择造影时微导管头端位置与侧支血管不同轴或进入小分支或夹层,侧支血管过度迂曲,微导管通过困难致其损伤。

间隔支血管穿孔入心腔,大多不需要特殊处理,心外膜侧支血管穿孔往往会引起心包填塞、急性心功能不全等不良预后,一旦发生切勿抱有侥幸心理,必须积极处理。可使用弹簧圈、自体血栓、脂肪粒、明胶海绵、可吸收缝线等方式进行栓塞,大多从侧支血管供体侧封堵即可,部分病例需从两侧封堵。开通CTO病变后,必须从侧支血管供体及受体两侧行冠脉造影。

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Aaron WONG:积少成多—通过心外膜侧支循环的新加坡经验

“随着新一代导丝及微导管技术,心外膜侧支治疗变得越来越安全,可能是某些病例唯一的选择。” Aaron WONG教授在介绍通过心外膜侧支行逆向PCI时肯定了该技术的实用价值。讲者从最基础的心外膜侧支的解剖特点谈起,列举了从易到难的手术实例,生动地介绍了来自新加坡的经验。

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心外膜侧支的特点

心外膜侧支的解剖形态相对于室间隔侧支而言,更加螺旋扭曲,长度更大。心外膜侧支不能用球囊扩张,通常通过成功率不高。心外膜侧支与室间隔侧支导丝通过技术相比,通过心外膜侧支更具有定向性,而通过室间隔侧支具有随意性,并可行冲浪技术。心外膜侧支更需要微导管的支撑协助通过扭曲段,同时心外膜侧支更需要行超选择造影。对于心外膜侧支而言,直径如果足够大,无论扭曲程度多严重,导丝也更容易通过,值得注意的是,导丝通过时一定要选心脏舒张期。总体上讲心外膜侧支更难通过,并发症也更严重。

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预测心外膜侧支通过难易程度的评分系统

国际上也有相关评分系统用于评估CTO介入治疗。如J-CTO评分及美国的PROGESS-CTO评分都主要适用于正向导丝技术。Werner侧支评分系统是为了是说明侧支情况与区域性左心室功能的相关性,但侧支的等级也可用于侧支通过的难易度。

张斌教授团队2016年发表的研究纳入228个病变,分成了推导组和验证组,得出的RETRO-CTO评分系统对逆向CTO PCI成功率非常具有预测性。随后在2018年,张斌教授再次发表了另一篇专门针对心外膜侧支的EPI-CTO评分系统。该研究共纳入103例患者,总结出4个指标,即侧支出口距离CTO远端<0.5mm、侧支迂曲处有分支、侧支直径<1mm、侧支明显迂曲,评分越高通过难度越大。EPI-CTO评分系统相对于上述其他评分系统具有优势,可很好用于预测心外膜侧支通过的难易程度及成功率。

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另有学者也发表了类似的评分系统,强调还需区分优势血管与非优势血管,非优势血管侧支通过相对容易且安全。

通过心外膜侧支的要点

首先用工作导丝进入侧支循环,避免迂曲角度大的侧支,从两个不同的投影位行超选择性造影使连接部都显示清楚。如果连接部>1.5mm,选择快速旋转导丝技术,可选择Sion black或Suoh 03导丝,加上Corair或者Turnpike微导管的支撑。如果连接部直径<1.5mm,建议通过控制性导丝技术,可选择Suoh 03或Sion black导丝,加上Carvel,Turnpike,LP或者Finecross微导管的支持以通过侧支。操作中除非确保导丝在血管内、导丝由于摩擦卡住或导丝杆脱垂,否则避免推进微导管。导丝体外化时避免用力拉扯导丝损伤侧支。手术结束时,撤出导丝前一定要造影检查有无侧支损伤。讲者最后介绍了4个由易至难的手术病例,更直观更清晰地展示了操作流程和注意的事项。

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学习CTO PCI有不同阶段,是一个循序渐进的过程,使用心外膜侧支行逆向治疗是学习CTO PCI的最后阶段。新加坡Aaron WONG教授通过介绍相关的评分系统来评价通过心外膜侧支循环的难易程度,结合病例讲解了不同情况下通过心外膜侧支时的操作要点。葛雷教授则结合自身丰富的临床经验,总结了经心外膜侧支行CTO PCI各个环节中的注意事项,强调了并发症的预防和处理。两位讲者都强调应将手术的安全性放在第一位。
总之,心外膜侧支一旦发生穿孔后果更严重,只有在相对安全容易的情况下,或者没有其他选择的情况下才使用心外膜侧支。使用心外膜侧支血管时,要选择个体化投照体位,轻柔操作导丝和微导管。迂曲血管难以通过时,根据不同原因更换器械或策略。一旦出现了侧支血管受损或穿孔,一定积极及时处理,避免严重后果。
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