成都瓣膜会2020|立足前沿,纵览二、三尖瓣介入治疗现状与未来

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随着经导管主动脉瓣介入治疗技术的蓬勃发展,二、三尖瓣的介入治疗也有兴起之势。

2020年11月22日-27日成都国际心脏瓣膜病介入治疗学术会议以线上线下结合的形式成功召开。期间,会议紧跟领域热点,设置经导管二、三尖瓣介入治疗的现状与展望专场,邀请国内外瓣膜介入领域众多知名专家,就二、三尖瓣介入治疗应用现状和前景等前沿话题展开深入讨论。

本次专场由香港亚洲心脏病中心林逸贤教授、丹麦哥本哈根大学附属医院Lars Sondergaadr教授共同主持,Lars Sondergaadr教授、日本札幌心脏病学中心Daisuke Hachinohe教授、美国里尔大学附属医院Thomas Modine教授、海军军医大学长海医院陆方林教授,分别立足二、三尖瓣介入治疗的最前沿进展,带来精彩演讲;台湾荣民总医院陈婴华教授、青岛大学附属医院江磊教授、台湾大学附属医院林茂欣教授、空军军医大学第一附属医院杨剑教授、复旦大学附属中山医院周达新教授等专家担任讨论嘉宾。

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Lars Sondergaadr:经导管二尖瓣介入治疗的现状及挑战

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二尖瓣反流(MR)依据其发病机制可分为原发性/退行性改变和继发性/功能性改变,其区别主要在于前者源于瓣膜本身的病变,患者心功能往往正常,而后者则是由于心功能问题导致的继发性改变。无论是外科还是介入治疗,二尖瓣反流的治疗基于相似的原理,即依照病变性质对瓣膜、瓣叶、瓣环、腱索进行干预。

针对二尖瓣瓣叶的介入治疗原理同外科手术治疗相似,主要为缘对缘修复,其中MitralClip和PASCAL是目前最常用的器械。这两种器械都是通过房间隔进行植入。需要注意的是,并非所有患者的解剖学形态都适合介入器械,因此在手术前使用超声心动图评价解剖学特征是非常重要的。

关于二尖瓣缘对缘修复近年来也有相关临床试验公布。其中MITRA-FR研究显示,相比药物治疗,缘对缘修复并未在随访1年时带来生存获益,而COAPT研究则支持缘对缘修复治疗在随访2年时的生存获益。对这两项研究进一步分析发现,这种差异或许是源于两项研究使用了不同的重度功能性MR定义且患者超声心动图指标存在差距,这也侧面反映出只有选择合适的患者,缘对缘修复才能带来显著获益。

除了缘对缘修复,近年来也有一些针对MR的新兴技术,例如使用Carillon的间接二尖瓣环成形术,使用Cardioband、NeoChord的直接二尖瓣环成形术。经导管二尖瓣置换术(TMVR)解决了缘对缘修复术后残留的反流问题,相关器械有Intrepid和Tendyne,但接受TMVR治疗的患者血栓风险较高,术后要进行积极的抗凝治疗。

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Daisuke Hachinohe:谁是经导管二尖瓣介入治疗的适宜人群?

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相比主动脉瓣膜疾病,二尖瓣疾病通常是多源性的,病变也更为复杂。临床上,约50%的退行性MR患者出现心衰后接受了手术治疗。但对于功能性MR患者来说,这些患者通常合并左室功能障碍,外科手术风险高,因此无法接受外科治疗。经导管二尖瓣介入治疗的发展为这些患者带来了新的希望。

患者的基本特征及解剖学特征很大程度上决定了是否适合行介入治疗。一般而言,活动性MR、风湿性MR、二尖瓣双叶脱垂、二尖瓣钳夹后出现瓣叶狭窄、病变类型为A3-P3脱垂、瓣环脱垂以及有感染性心内膜炎病史的患者不适合行MR介入治疗。功能性MR患者在接受指南推荐的最佳药物治疗后若病情仍进展,且属于外科手术风险高危,最推荐植入MitraClip,必要时同期植入CRT。对于接受MitralClip治疗的MR患者来说,治疗时机很大程度上决定了治疗效果,过早或过晚进行手术干预都会使效果大打折扣。对于退行性MR患者来说,外科治疗仍是最佳选择,但手术风险高危的患者可以考虑MitralClip治疗。

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Thomas Modine:经导管三尖瓣介入治疗的现状及问题

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临床上,三尖瓣反流(TR)的介入治疗直到近几年才逐渐得到重视。根据TR的进展情况,大致可分为三个阶段:第一个阶段为瓣环扩张期,此时多选择外科手术切割治疗;第二个阶段瓣膜对合开始出现问题,继发地导致右心容量增加,但由于此时多处于病变早期,无法进行介入治疗干预;第三个阶段患者病情急速进展,出现瓣叶牵拉,瓣环进一步扩大,此阶段即使进行瓣环成形术效果也不佳。

近年来,关于三尖瓣环成形的介入治疗器械逐步发展,不同器械在世界各国有不同的应用经验。TriClip和PASCAL是三尖瓣瓣环缘对缘修复方面最为常见的器械,通过将瓣叶钳夹在一起,使三尖瓣形成类似于两个瓣叶的结构,改善反流程度。TRILUMINATE研究纳入85名TR患者,对比缘对缘修复与药物治疗的效果,其结果显示缘对缘修复后87%的患者反流程度明显改善;在临床结局方面,心衰发生率降低了40%,NYHA分级也得到了明显改善,支持了缘对缘修复在TR患者中的应用价值。

经导管三尖瓣置换术在手术难度上比TMVR要容易一些,目前已经有大小适合、不同品牌的瓣环和瓣膜可供更换,一些瓣膜在上市前研究中已经取得了不错的临床效果,其远期结局也令人期待。

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陆方林:谁是经导管三尖瓣介入治疗的适宜人群?

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临床上,TR患者接受手术治疗的比例相对较低,多数患者仅仅使用利尿剂等药物改善心力衰竭症状。美国数据显示,尽管TR患者手术比例低,但这类患者的死亡率却是居高不下,相关临床研究、指南及循证医学证据也较少,因此TR患者的治疗是目前临床上的重点问题。

近年来,TR的介入治疗逐渐发展起来,使用的器械大体上可分为修复装置和置换装置。尽管关于这些器械目前尚无大规模的随机对照研究开展,但仍有证据提示经导管三尖瓣介入治疗(TTVI)可以降低患者心力衰竭发生率和再住院率,且患者术前NYHA分级、右心功能、是否合并房颤很大程度上影响了手术效果,而TR程度则与器械成功率、心衰再入院率相关。

由海军军医大学长海医院牵头、使用Lux Valve瓣膜的临床研究TRAVEL,于2018年9月完成第一例Lux Valve植入,截止到到2019年12月已经完成40余例。就目前的数据而言,患者全因死亡率为17.4%(8例),且其中有一例患者死于车祸,2例死于恶性肿瘤,无肺梗死、右室流出道梗阻发生,患者再入院率7.3%;在术后6个月随访时,也仅1例患者出现中度瓣周漏,这些结果预示着Lux Valve的光明前景。


此次成都国际心脏瓣膜病介入治疗学术会议经导管二、三尖瓣介入治疗的现状与展望专场虽然只有一个小时的研讨时间,但各位专家立足学科发展国际前沿进展,从不同角度带来的精彩分享,为与会者带来的高质量的学术内容,拓宽了与会者的学术视野。
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