成都瓣膜会2020 | 防患于未然，聚焦如何减少TAVI并发症

严道医声网 2020-11-30 09:37

经导管主动脉瓣置入术(TAVI)在我国已进入迅猛发展的阶段，目前已经积累了上千例TAVI治疗的经验，多家医疗中心陆续开展此项新兴的技术。随着心脏瓣膜病发病率增高，以后对TAVI技术的需求也会越来越高。然而，如何避免TAVI带来并发症，推进 TAVI规范、安全的开展，是业内医生共同面临的问题。为此成都国际心脏瓣膜病介入治疗会议于2020年11月25日上午开设了题为“如何减少TAVI并发症”的专场，各专家就TAVI相关的常见并发症的成因、预防措施及处理原则，做了详细的讲解。

本次专场会议由中国医学科学院阜外医院吴永健教授主持，复旦大学附属中山医院周达新教授、香港伊丽莎白医院李耿渊教授、武汉亚心总医院苏晞教授分别带来精彩的演讲。福建省立医院郭延松教授、西安交通大学第一附属医院韩克教授、中国人民解放军总医院刘长福教授、南京市第一医院张俊杰教授、山东省千佛山医院郑晓舟教授参与了讨论。

周达新：正确选择入路，迈好TAVI第一步

选择合适的手术入路看似简单，却是保证TAVI顺利进行的第一步。周达新教授带来题为“TAVI入路选择及并发症防治”的演讲，详细地分析了TAVI各种路径的优缺点、路径筛选的主要依据、各种路径的操作要点及入路相关并发症的防治。

经股动脉路径：这是目前临床最常使用的TAVI入路，已经积累了大量成熟的经验，因股动脉浅表，通过穿刺即可实现，不用缝合，术者操作顺畅方便。但中国人群股动脉偏细长，有时合并严重狭窄、扭曲，造成引导鞘管送入困难，尤其是肥胖患者，股动脉穿刺、分离以及鞘管送入都存在困难。同时因为股动脉路径长，操控性偏差，所以经过主动脉时有损伤的风险。

经心尖路径：经心尖路径作为常规路径，优点是路径短，易于操作，导丝顺着血流容易跨瓣，且因为不经过主动脉从而减少了主动脉夹层风险。使用J-valve时经采用经心尖路径对于冠脉开口低、冠脉阻塞风险高的患者有明显优势。但其缺点是创口较大，可能对心脏造成一定程度损伤，操作时需要外科技术支持。而且有研究显示经心尖路径生存率低于经股动脉路径。

经颈动脉路径：由于担心可能导致脑部严重并发症，以往颈动脉路径较少使用。直至2010年，Modine等率先报道了颈动脉路径TAVI。后来系列研究显示，颈动脉路径与其他路径相比，在并发症和死亡率上并无明显差异。这种路径短且笔直，输送系统易相控制，瓣膜位置容易调整。通过颈动脉引导鞘管可以直接到达主动脉瓣环附近，可以把未完全释放的自膨瓣膜拉进鞘管回收。因此，相当一部分患者股动脉条件无法满足TAVI路径需求时，经颈动脉路径对中国人有特殊价值。

经升主动脉路径：此种路径短而直，不经过外周动脉或降主动脉，但伤口较大容易出血，死亡率与经心尖路径相比无差异。

经锁骨下动脉路径：这种路径短，避免了经颈动脉路径相关的心脑并发症，但走形迂曲不利于鞘管输送，目前较少使用该途径。

周达新教授强调，临床实际工作中，应根据患者解剖及病情选择手术路径，筛选时应遵循以下三原则：首先总体观察从备选穿刺点到主动脉根部的情况；其次要全面评估动脉内径、钙化、扭曲、夹层、血栓、瘤样扩张等情况；最后在手术操作中，手感和造影相互印证。综合以上原则应首选经股动脉路径，次选颈动脉路径。

随后，周达新教授详细讲解了经股动脉路径和经颈动脉路径的操作要点和注意事项，并指出如发生穿刺相关的出血并发症，可考虑使用球囊或覆膜支架，外科切开缝合是坚强后盾。

李耿渊：使用脑保护装置，减少TAVI术后脑卒中

脑卒中是TAVI术后较严重的并发症，通过弥散加权磁共振成像可发现，相比于其他技术，TAVI术后患者出现了较多的新发缺血病灶。研究显示，脑卒中并发症与手术经验无关，手术量的积累可降低TAVI患者的死亡率、血管并发症及出血并发症，但并不降低脑卒中风险。荟萃分析提示，出现TAVI相关的脑卒中可使死亡率升高4-6倍。但李耿渊教授在演讲时提醒大家，现有技术和经验往往只能识别出严重的卒中，而相当一部分的“无声”脑梗死、TIA、轻微的卒中都被忽视了。

基于此，脑保护装置应运而生。SENTINELIDE研究显示使用SENTINEL脑保护装置可使TAVI术后72小时内卒中发生率减少63%。另一项纳入802名患者的单中心临床研究显示，使用脑栓塞保护装置可显著减少TAVI术后7天内脑卒中及死亡的发生率。SENTINEL脑保护装置同样可减少TAVI术后30天MACCE事件。DEFLECTIII研究显示脑保护装置可改善TAVI后患者神经损伤，有利于其认知功能的恢复。

TriGUARD 3（TG3）是通过覆盖整个升主动脉弓来预防脑栓塞的脑保护装置，REFLECTII研究是一项多中心前瞻性单盲随机对照试验，该研究纳入295例接受TAVI治疗的患者，旨在验证在TAVI术中中使用TG3的安全性与有效性。研究结果显示，TG3相对于对照组可降低主要安全终点事件。

既往卒中或TIA病史、高龄、外周血管疾病的患者更易发生早期脑卒中，而手术时间、术中快速起搏、后扩张等因素可能与TAVI术后早期脑卒中相关。迟发的脑卒中可能与主动脉严重钙化、瓣叶增厚有关。

李耿渊教授最后强调了在TAVI术中，应重视防范可能出现的脑损伤，尤其年轻低危患者在接受TAVI治疗时，使用脑保护装置可降低其卒中的发生率。基于目前的数据，使用脑保护装置可能是安全有效的。

苏晞：如何避免TAVI术相关的冠脉阻塞

冠脉阻塞虽然发生率比较低，但一旦发生，即使行PCI或紧急冠脉搭桥手术，患者死亡率仍较高，因此苏晞教授强调，避免冠脉阻塞并发症应以预防为主。

有研究显示，球扩式瓣膜、既往外科生物瓣置换、冠脉开口低和瓦式窦偏小预示着冠脉阻塞高风险。大多冠脉阻塞发生在瓣膜植入时，后扩张会增加冠脉风险。大多数冠脉阻塞患者出现严重持续低血压，超过一半患者出现心电图ST段改变。

根据《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》，冠脉阻塞风险相关因素包括瓣叶结构因素、主动脉窦结构影响、人工瓣膜结构影响。冠脉开口高度＜12mm发生冠脉阻塞风险高。冠脉在窦开口的位置、冠脉自身变异、主动脉根部行修复手术或既往冠脉开口行PCI等因素均可能影响冠脉阻塞的发生。冠脉周围的结构影响因素包括窦的大小、窦管交界处高度及窦管直径、瓣叶长度、瓣叶形态、冠脉同侧或对侧的解剖等。综上所述，不能单从冠脉开口高度判断冠脉风险，而应综合评估。

对于生物瓣衰败后瓣膜植入即瓣中瓣技术中，冠脉阻塞发生会严重影响患者生存率。瓣膜距冠脉开口的距离（VTC）对预测冠脉阻塞至关重要，VTC＜3mm为高风险、VTC 3-6mm为中风险、VTC＞6mm为低风险。在评估瓣中瓣TAVI技术冠脉阻塞风险时，应考虑外科生物瓣膜因素、解剖因素、TAVI瓣膜的因素、主动脉根部参数、生物瓣及生物瓣与主动脉根部的关系。

TAVI术后延迟冠脉阻塞风险较低，但一旦发生死亡率也较高，目前业内对其知之甚少。延迟性冠脉阻塞多发生于女性，1/4发生在瓣中瓣患者。大部分患者怀疑指数并不高，部分原因可能与植入瓣膜位置移动有关。

苏晞教授最后总结道，降低冠脉阻塞风险，充分术前评估从而制定适合的手术策略至关重要；术中应及时观察、及时决策；如术中一旦发生必须及时处理，以降低患者死亡率。

任何技术都是一把双刃剑，TAVI相关的并发症也同时影响着患者的寿命和生活质量。此次专题会议从最基础的该如何正确选择TAVI入路以降低后续并发症出发，详尽介绍了TAVI脑卒中、冠脉阻塞并发症的高危因素、预防措施及处理方法，并依据目前的研究数据展现了脑保护装置应用前景。专家深入浅出的讲解，使参会医生增强防范并发症的意识，提高处理并发症的水平，从而最大程度地保证患者的医疗安全。

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