经导管主动脉瓣置入术(TAVI)作为治疗主动脉瓣狭窄(AS)的微创技术，自2002年开展首例手术以来，在过去的10 余年内得到了迅猛的发展。随着器械的完善、技术的进步及临床实践经验的积累，TAVI 从开始的小试锋芒，逐步成为了在全球各大医疗中心都广泛开展的一项新兴技术。
目前已有多个大型多中心、前瞻性、随机对照临床研究证实，对于外科手术禁忌或高危的 AS患者,TAVI相对于传统标准治疗,可显著降低患者死亡率, 改善患者症状。目前欧美指南也明确推荐对于外科手术不能耐受或高危的AS患者行TAVI手术治疗。而新近研究同样证实了TAVI术在外科手术中、低危患者中的安全性和有效性，指南据此对TAVI适应证做出了新的调整。成都国际心脏瓣膜病介入治疗会议于2020年11月22日上午开设了题为“TAVI适应症变迁”的专场，遵循现有的临床研究数据，参照正在开展的临床研究，对TAVI适应症的现状及未来做了深入的解析。
本次专场会议由四川大学华西医院陈茂教授主持，意大利圣拉斐尔医院Azeem LATIB教授、美国纽约大学医学中心Hasan JILAIHAWI教授分别带来精彩的演讲。解放军总医院陈韵岱教授、浙江大学附属邵逸夫医院傅国胜教授、日本庆应大学附属医院Kentaro HAYASHIDA教授、香港伊利沙伯医院李耿渊教授、厦门大学附属心血管病医院王焱教授、新疆医科大学第一附属医院杨毅宁教授、复旦大学附属中山医院周达新教授参与了讨论。
Hasan JILAIHAWI：合并心衰的主动脉瓣中度狭窄患者TAVI治疗的策略
合并心衰的中度或重度AS患者死亡率较，Hasan JILAIHAWI教授首先就现有的临床数据分析了中度AS合并心衰患者行TAVI术的必要性。2016年发表的Duke Echocardiographic Database研究中有1090例为中度AS合并心功能不全的患者，287例(26%)中度AS患者符合超声检测标准5年内进行了外科手术治疗，总体结果提示外科手术较药物治疗可显著降低死亡率，提示中度AS合并心功能不全患者是经导管治疗的潜在人群。临床上AS患者往往对常规心衰治疗中降低后负荷的药物不能耐受，更提示这部分患者解除机械性狭窄的必要性。行TAVI前应对患者进行全面的评估。除了要了解冠脉解剖的情况，应使用FFR或iFR技术评估对冠脉病变进行功能学评价。对于主动脉瓣狭窄患者同样需多巴酚丁胺负荷试验来确定TAVI手术的必要性，对于左室射血分数改变≥20%、主动脉瓣瓣口面积变化＜0.2cm²、主动脉瓣平均压差＞30mmHg方可考虑真性重度主动脉瓣狭窄。主动脉瓣中度狭窄合并心衰患者行TAVI术也存在一些潜在的问题。主动脉瓣中度狭窄通常较少合并钙化，TAVI手术无缝合或小叶锚定，瓣膜置入后可能发生移位。血流低流速状态可能导致小叶血栓形成，患者需要更长时间的抗凝治疗，随之而来出血风险明显增加。另外，要考虑考虑AS其他合并症的情况，如对合并冠心病的患者进行治疗更需要制定合适的策略，对于心衰治疗需要慎重选择最优的药物治疗方案，还需要考虑如何处理同时存在的二尖瓣的疾病。目前正在进行的TAVR UNLOAD研究纳入了左室射血分数＜50%中度AS患者（AVA 1-1.5cm²），探索在接受最佳心力衰竭治疗的基础上TAVR是否能进一步改善患者的预后。另外一项非随机设计的EXPAND TAVI I研究也正在进行中。期待研究结果为临床实践带来更多的依据。Azeem LATIB：无症状重度主动脉瓣狭窄患者的TAVI治疗
超声确诊的主动脉瓣重度狭窄患者25%~30%没有临床症状，但这部分患者猝死的发生率在1~3%/年。那对这部分患者该如何治疗，Azeem LATIB教授进行了细致的讲解。欧美的指南指出对针对平均跨瓣压差(MG)≥40mmHg、AVA≤1.0cm²、射血分数≥50%的无症状AS患者应进一步进行运动负荷试验的评估。如出现活动耐量受限或心绞痛、呼吸困难等症状应进行相应治疗。如运动负荷试验阴性，则行负荷超声心动图试验，MG升高＞20mmHg时可考虑进行治疗。当主动脉瓣血流（PV）≥5.0m/s（ACC/AHA）或≥5.5m/s（ESC）时应经行治疗。负荷试验异常的标准包括出现症状、运动中收缩压升高＜20mmHg、出现明显室性心律失常、ST段压低＞2mm。负荷试验异常患者占主动脉瓣重度狭窄患者的40~50%，一项荟萃分析显示负荷试验异常的重度主动脉瓣重度狭窄患者心源性死亡的风险增高6倍，这些患者能从换瓣手术中获益。一项荟萃分析研究显示对无症状主动脉瓣重度狭窄患者行外科手术，相对于药物治疗全因死亡率减少了3.5倍。另一项研究纳入145名年轻、无症状、二叶瓣、心功能正常、临界AS患者，结果显示早期手术相对于保守治疗可降低心血管死亡，显著改善这部分患者预后。对于无症状重度主动脉瓣狭窄患者，理论上TAVR手术风险会较外科手术更低，但无直接的临床试验对TAVR治疗这部分患者的可行性加以验证。目前相关的大型随机临床研究（EARLY TAVR等）正在进行中，会在未来带来更多更明确的证据。
Hasan JILAIHAWI教授：对于合并冠心病的AS患者，使用FFR或iFR对其进行进一步评估，具体使用哪一种方法根据术者对技术的熟练程度及患者的耐受度而定。是否在行TAVI术的同时处理冠脉问题，应该关注PCI的复杂程度、冠脉病变对患者整体预后的影响。
对于某些外科手术低危的患者，TAVI可能存在高危风险。二叶瓣患者，尤其是0型二叶瓣合并严重环形钙化，则会影响瓣膜展开，植入过程中可能出现瓣叶损伤，影响手术效果。
李耿渊教授：对于中度AS合并心衰的患者，还应评估其是否有相应的症状，有症状的患者应行TAVI或手术治疗。合并冠心病患者，如何抉择治疗方案，是先行PCI再行TAVI，还是先行TAVI再行PCI，目前没有定论，可能需进一步临床研究来提供更多的依据。
Kentaro HAYASHIDA教授：日本的指南对无症状的重度AS患者推荐行TAVI治疗，欧洲的指南把BNP也作为这部分患者评价的一个指标。BNP升高代表主动脉瓣狭窄已经导致心肌受累，进一步解除瓣膜狭窄可使患者受益。
Azeem LATIB教授：目前还无评分系统来确定TAVI手术风险性，临床上应考虑年龄、钙化及是否是二叶瓣等情况对TAVI术的影响。对于低龄的患者，尤其是预期寿命大于30年的患者，要考虑到患者可能会进行三次换瓣手术，选择TAVI术还是外科手术，还应对后续可能的治疗进行考量。
随着人口老龄化的进程加快，心脏瓣膜疾病发病率逐步增高，对TAVI的需求相应增多。技术快速发展、相应设备的更新为拓宽TAVI治疗领域提供了广阔的空间。TAVI适应证已从外科高危患者逐步向中危甚至低危患者扩展，临床更多错综复杂的情况也给TAVI的应用提出新的挑战。对于中度主动脉瓣狭窄、合并冠心病、合并心衰、年轻或超高龄患者、二叶瓣畸形等具有特殊性的人群，需要更多的临床研究来验证TAVI的长期效果。正如陈茂教授在会议总结时所讲，对TAVI适应证的讨论会持续进行，未来对TAVI治疗的探索也不会停止。