2020杭州心血管病西湖论坛—器械新技术专场成功召开,共享起搏电生理前沿知识
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金秋10月,杭城美不胜收。由杭州市医学会、杭州市医学会心电生理与起搏分会、浙江大学医学院附属杭州第一人民医院举办的“2020杭州心血管病西湖论坛-暨2020杭州市心电生理与起搏学术年会”于2020年10月22日-24日如约召开。论坛采取了线上和线下相结合的会议模式,各地心血管专家齐聚一堂,就目前热点话题及最新进展进行了深入讨论。

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2020年10月23日上午,器械新技术专场在西湖厅分会场如期召开,来自全国各地的起搏电生理专家带来了相关器械发展的最新资讯,并探讨了新器械的出现对起搏电生理技术发展的影响。
活动特邀中国医学科学院阜外心血管病医院华伟教授、浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院许轶洲教授担任会议主席,浙江大学医学院附属第一医院胡晓晟教授、浙江大学医学院附属第二医院潘小宏教授、湖州市第一人民医院罗玉寅教授、湖州市中心医院程震锋教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院盛夏教授、浙江省人民医院周颖教授参与讨论,另外嘉兴市第二医院郑继锋医生、浙江大学医学院附属杭州第一人民医院刘晓华医生进行了精彩的病例分享。
日新月异,MRI兼容起搏器进入3T新时代

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许轶洲教授首先分享了全新一代3T MRI兼容起搏器的介绍分享:临床实践中有较高比例植入起搏器的患者需行磁共振(MRI)检查,因此MRI兼容的新型起搏器应运而生。然而,多数MRI兼容起搏器的临床数据来源于1.5T磁共振时代,随着MRI技术的进步和实际临床应用的需求,3T MRI普及率迅速增长,这为MRI兼容的起搏器提出了新的挑战。
“全新一代的ASTRA MRI SureScan系列为首个3T MRI兼容的经静脉起搏器,可实现全身无限制扫描,且对扫描体位、患者身高及扫描时长无限制。”
ASTRA MRI SureScan起搏器优势不仅体现在MRI兼容方面,还具有超长使用寿命、全面生理性管理、房扑/房颤管理等多种功能。该系列起搏器通过优化系统电路设计、使用新的电路结构降低了系统能耗,并改进了电池,延长了使用寿命,减少了更换次数,从而降低了感染风险。ASTRA MRI SureScan起搏器最大程度模拟生理起搏,使用MVP模式减少不必要的右室起搏,从而降低了心衰的住院率及房颤的发生率。
2020年ESC房颤管理指南强调了记录心房高频率事件的重要性,ASTRA MRI SureScan起搏器为患者提供了房扑/房颤从诊断到干预的全面管理方案。MINERVA研究证明该起搏器独有的Reactive ATP结合MVP与标准双腔起搏器相比,可使永久性房颤发生率降低61%,持续性房颤发生率降低58%,房颤相关住院率降低42%。

因此,ASTRA MRI SureScan起搏器为3T MRI时代提供了首个磁共振可兼容起搏器,并且从多方面使患者获益。

未来可期,无导线起搏技术的进展

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华伟教授则探讨了无导线起搏技术的未来发展。华伟教授团队于2019年12月完成国内首批无导线起搏器植入,他表示目前无导线起搏器国内仍处于初步阶段,真正广泛应用于临床还有待时日。

起搏器植入在临床应用中日渐广泛,然而传统起搏技术导线植入可能引起感染、导线穿孔等并发症。介入技术的进步联合工程学材料学的进展使得无导线起搏疗法得以实现,无导线起搏器的使用可能消除导线植入引起的并发症,减少感染发生率,提高手术效率。

目前临床应用最广泛为Micra无导线起搏器,其适用于房颤、感染高危、VP比例低、低体重患者。Micra全球多中心临床实验结果显示与传统单腔起搏器相比,Micra可使主要并发症降低51%,且Micra植入成功率高达99.2%,98.3%的患者起搏阈值低且稳定性较好。Micra可通过不应期和感知窗的调整来感知心房,MARVEL研究显示植入Micra患者中平均房室同步心搏比例达87%,对于房室传导阻滞患者,AVS Rate由37.5%提升至80%。有关无导线左室心内膜起搏的小规模临床试验SELECT研究证实超声介导的无导线左室起搏系统是有效且安全的,以后可应用于CRT植入失败或无反应患者。
别有天地,国人原创的生理性起搏新技术-左束支起搏

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盛夏教授分享了一项国人原创的起搏新技术—左束支起搏。自温州医科大学附属第一医院的黄伟剑教授团队首次阐述了左束支起搏的体表和腔内心电图特征,并系统阐述了左束支起搏的定义、特征和操作步骤以来,左束支起搏这一国人原创的生理性起搏技术得到了广泛关注,并逐渐在临床实践中得以推广。
左束支起搏是指起搏夺获左束支,包括左束支主干或其近端分支,通常伴随间隔心肌的夺获且夺获阈值较低。其特征包括经静脉系统、将起搏导线经室间隔面深拧穿间隔至左室间隔内膜下的左束支区域。
近期国内外多个相关研究报道左束支起搏手术成功率均在90%左右,和传统希氏束起搏相比,左束支起搏手术操作上具有其独特的优势。相关临床研究显示左束支起搏与希氏束起搏相比,在保证双室同步性方面效果相似。在需行心脏再同步化治疗的患者中,行左束支起搏可使患者QRS间期较术前明显缩短,长期随访左室射血分数、左心室收缩末期容积均显著改善。左束支相关的临床研究目前均为短期小样本研究,但其结果仍对临床实践具有重要指导意义。
盛夏教授还详细介绍了左束支起搏的操作器械、确认起搏夺获左束支的电学特征及希浦系统起搏的适应证。

最后,盛夏教授展望了左束支起搏未来可能发展方向,比如需进行新型植入器械的研发,制定具有可操作性的植入指导规范,并进一步进行大规模临床研究来确定该技术的临床定位。

精益求精,新技术改善CRT无应答

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周颖教授介绍了心脏再同步化治疗的现状与未来。近10余年的临床研究表明心脏再同步化治疗(CRT)可显著改善心衰患者临床症状,提高患者生活质量,降低再住院率及死亡率,成为心衰治疗的重大突破。

然而临床研究数据表明,部分患者对CRT治疗不产生反应,未达到预期治疗效果,这一现象被称为“CRT无应答”。目前CRT技术进展聚焦于提高CRT反应率。

现有临床研究表明左室心尖部起搏相对于非心尖部增加患者的死亡率和心衰再住院率,避免心尖部起搏,并于左室最晚激动点进行起搏,可以提高CRT反应率。

对于双心室同步起搏(BiV),四级导线可提高更多起搏位点选择,并且可以植入心尖部而选择心底部进行起搏,提高CRT反应率。改善植入途径。同时小规模临床研究初步显示经超声引导的无导线左室心内膜起搏的可行性。

希氏束起搏(HBP)技术为近年来研究的热点,是目前认为最接近生理性起搏方式,初步临床研究显示对于常规CRT适应证患者,HBP疗效不劣于BiV。对于HBP不能纠正的远端阻滞,近年来发展的左束支区域起搏(LBBP)有望能够纠正,该技术局部固定可靠,阈值更为理想,操作相对于HBP简单,手术成功率高,患者更为安全。讲者认为希浦系统仍不能完全取代常规CRT技术,且LBBP尚需临床大型随机对照研究进一步验证其疗效和安全性。

总之,电生理技术的进步及相应器械的改进为CRT无应答提供了越来越多的解决方案,心衰患者预后也有望得到进一步改善。
病例分享——纸上得来终觉浅,知行合一始为真

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郑继锋医生分享了一例CRT植入病例。该病例在CRT植入过程中由于选择植入左室电极的侧静脉血管直径较粗,电极固定稳定性不佳导致左室电极脱位,多次选择侧静脉分支均不能达到理想效果。后选择STARFIX 主动固定左室电极4195,进入最初脱位的靶血管,撑开4195电极伞叶,固定稳定,最终达到理想的效果。

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刘晓华医生分享了一名高龄女性植入无导线起搏器的病例。该患者合并多种基础疾病,局部皮肤条件差,使用抗凝药物出血风险较高,三尖瓣重度关闭不全导致右心功能下降,Micra无疑是该类患者一种选择。但右心室扩张明显患者,Micra植入过程中贴靠有一定难度,需要反复造影确认贴靠良好后再行释放,确保起搏器植入的效果。

起搏器植入是治疗严重缓慢型心律失常有效方法,随着心脏起搏治疗近年来突发猛进地发展,新器械新理念层出不穷,起搏器植入新技术不断完善,这为更广泛患者带来福音,使起搏器佩戴者能够更大程度获益。

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胡晓晟教授在总结时表示,本次活动由国内数位起搏电生理资深专家学者阐述了起搏技术领域的最新进展,结合新器械的开发,就MRI兼容起搏器、无导线起搏技术、CRT技术、希浦系统起搏等热点问题进行了深入讨论,对未来起搏治疗发展具有重要的指导意义。

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