TCT2020|REFLECT II:TAVR期间应用脑栓塞保护装置的随机对照研究

作者:中国医学科学院阜外医院 宋光远 吴永健

经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是通过微创手术置换病变的主动脉瓣膜的一种有效而常用的方法,但手术可能导致来自主动脉瓣、升主动脉或其他部位的碎片游走至脑血管,故TAVR术后神经事件(脑栓塞、缺血性脑卒中等)仍是常见的手术相关并发症之一,发生率约为2-6%。因此,脑栓塞保护装置在未来临床实践中的应用值得探索。此次Prof.Moses在TCT大会上发表的REFLECT II研究旨在评估TAVR术中使用TriGUARD 3这一脑栓塞保护滤网的安全性与有效性,发现与对照组相比,该装置满足主要安全终点,为脑保护装置在TAVR中的应用提供了证据。

研究装置:

TriGUARD 3是通过覆盖整个升主动脉弓的设计来预防脑栓塞的脑保护装置,理论上保护了所有脑循环的区域。该装置采用镍钛合金框架以及聚合物网状过滤装置,经股动脉入路释放时在主动脉弓位置能够自定位,这样独特的设计让TriGUARD 3能够适应各种病人不同的解剖结构。

研究方法:

1、研究设计:REFLECT II 试验是一项多中心的前瞻性单盲随机对照试验,该研究计划将295名患者以2:1的比例随机分为两组,一组为TG3组,另一组为对照组。

2、终点事件:主要安全终点为30天时VARC-2标准定义的主要心脑血管事件(全因死亡率、脑卒中、危及生命或致残性出血、2/3期急性肾损伤、需要干预的冠状动脉阻塞、主要血管并发症和需要干预的瓣膜相关功能障碍等),并将终点与34.4%的操作性目标(Performance Goal, PG)进行比较。主要有效性终点是30天时全因死亡率或脑卒中、NIHSS恶化、术后无弥散加权磁共振成像(DWI)病变和DWI检查的脑部病变总量(TLV)的分层复合终点。

值得注意的是,REFLECT II 试验原计划随机225名患者,纳入179名患者后,在FDA和DMC同意的情况下,主办方暂停了试验登记。在对数据进行了有限的揭盲和审查后,Keystone Heart决定正式结束研究并继续进行市场应用(510(k))。这是应该引起注意的一点,由于REFLECT II 试验致力于推动TriGUARD 3装置通过FDA认证,故研究限制了其纳入足够多的试验人群,这在一定程度上限制了其有效性结果,这在随后的结果分析中将具体分析。

研究结果:

该研究共纳入283 名患者,其中41例为导入期(roll-in)患者,121名患者纳入TG3组,121患者纳入对照组(从II期随机抽取58例,从I期随机抽取63例)。

 1、安全性终点

所有病例在TAVR术前将TG3置入主动脉弓并均完整回收。且在主要安全终点事件上达到目标值(PG 21.3% vs 34%,p<0.001)。该装置满足主要安全终点,为脑保护装置在TAVR中的应用提供了证据。

2、有效性终点

虽然在安全性终点上TG3效果喜人,但遗憾的是该试验并未证明该装置在主要分级疗效终点方面的优越性。两组之间的win-ratio和win%(TG3 0.84[45.7%] vs 1.19[54.3%],p=0.857)相似,且TG3组与对照组的中位TLV并无明显差异(215.39 mm3 vs 188.09 mm3,p=0.405)。

此外,一项针对每个受试者的多阈值TLV的post-hoc分析比较了TG 3组和对照组从>100mm³到>1000mm³逐步递增阈值的TLV情况,结果表明与对照组相比,该装置降低了TLV>500mm³及>1000mm³时的TLV数值(-9.7%及-44.5%)。


研究结论:

与对照组相比, TriGUARD 3脑保护装置与既往TAVR数据对比是安全的;TriGUARD 3组术后30天主要安全事件发生率更高,主要是TAVR相关血管并发症及出血造成的; TriGUARD 3组在主要分层有效终点方面并未优于合并对照组; 基于DW-MRI的post-hoc分析提示TriGUARD 3有助于预防较大的缺血性脑损伤;提升器械稳定性将有助于保证可靠的、完整的脑血管覆盖,由此改善手术结果。

研究解读:

TriGUARD3是全球首个通过覆盖整个升主动脉弓的设计来预防脑栓塞的脑保护装置,可以最大程度降低TAVR和其他心血管手术过程中出现的脑损伤风险,对脑组织进行全面保护,REFLECT II试验则为脑保护装置在TAVR中的应用提供了证据。

值得注意的是,虽然REFLECT II试验中TG3组在主要有效性终点上并未优于对照组,但是考虑到该试验的目的一定程度上是为了通过FDA审查,纳入病例数量较少,对其达到有效性终点有一定的限制。所以我们更加期待于今年2月份开始的PROTECTED TAVR研究,该研究是使用Sentinel CPS脑保护装置的随机对照研究,计划入组3000例病人,将于2022年7月结束,届时其研究结果将会对TAVR脑保护的应用产生深远影响。

TAVR术中脑保护的发展前景广阔,对于临床有重要的实际应用价值,而对于中国TAVR技术推广和发展而言,推广脑保护理念意义深远。目前可能需要通过临床医师培训、手术转播等多种形式,熟练及规范操作流程,学习操作技巧及并发症的预防、处置等。

作者简介

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宋光远

中国医学科学院阜外医院

心血管内科副主任医师。中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书,中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员,亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长,中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防和治疗分会“冠心病防 治学组”委员,世界中联专业委员会心血管介入协会委员,中国结构周工作组秘书长,亚太结构心脏会议(AP-CASH)日程委员会委员,长城国际心血管病会议日程委员会委员,中国心脏大会(CHC)日程委员会委员,中国介入心脏病大会(CIT)工作组委员。

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吴永健

中国医学科学院阜外医院

主任医师、教授、博士生导师。中国医学科学院阜外医院冠心病中心副主任、结构性心脏病中心副主任、结构性心脏病一病区主任。中华医学会心血管病分会冠脉介入学组委员,中国医师协会心血管病分会委员,中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员,海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会副主任委员,中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专家委员会主任委员以及全国多个学会的副主任委员、常委或委员;北京市冠心病介入质控专家组成员,中央和山东省保健成员,北京市医疗事故鉴定组成员。《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委,《中华心血管病杂志》、英国《心脏》(HEART)杂志通讯编委及多家其他杂志的编委。发表国际论文89篇,国内论文149篇,并获得过北京、上海和教育部科技成果奖。擅长复杂冠心病的介入治疗,在国内率先开展OCT、FFR、旋磨技术、准分子激光消蚀手术(ELCA)等,目前他与心脏外科医生通力协作开展复合杂交手术,具全国前列,为常规介入手术或搭桥手术高危和远期疗效差的患者提供了全新治疗手段。是我国最早开展不用开胸经导管进行主动脉瓣膜置换的专家之一。

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