TCT2020|心源性休克时MitraClip用于治疗由急性心肌梗死导致的急性二尖瓣反流的结果
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急性心肌梗死易引起乳头肌功能失调或断裂可导致急性重度二尖瓣反流,上述情况常进一步引起心源性休克,死亡率可高达50%。外科开胸手术一直以来是唯一的治疗手段,但风险极高。随着介入治疗器械的发展,已出现了一些成熟的经导管二尖瓣修补或置换技术,其中MitraClip是目前使用最广泛的针对二尖瓣反流的介入修补技术。虽然在急性心肌梗死导致的急性二尖瓣反流伴心源性休克患者中使用MitraClip理论上可行,但仍缺乏连续纳入的患者数据。IREMMI注册研究初步弥补了上述空缺。

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Rodrigo Estevez-Loureiro医生公布了研究结果。

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IREMMI注册研究是一项前瞻性国际多中心(包含来自欧洲、北美及以色列的18家中心)研究,从2016年1月至2020年3月连续纳入了在参与中心接受MitraClip治疗的急性心肌梗死并发急性二尖瓣反流的患者。在进行MitraClip手术时按照心血管造影与介入治疗协会(SCAI)的推荐判断了患者是否处于心源性休克状态。研究的主要目标是提供伴或不伴心源性休克时即刻手术成功率和术后临床事件(包括死亡、心衰再入院、再次行MitraClip或心脏外科治疗)发生率的数据,其中随访过程中的死亡及心衰再入院是主要结局。研究的次要目标为提供随访过程中二尖瓣反流程度及NYHA心功分级的数据。

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研究共纳入93例患者(51.6%为女性,平均年龄70.3±10.2岁)。50例(53.8%)在MitraClip术之前处于心源性休克状态。与不合并心源性休克的患者相比,心源性休克者在数值上更年轻(68.5±10 vs. 72.5±10 岁, p=0.061)、左室射血分数更低(34±12% vs 38±11%, p=0.079)、外科风险更高(Euroscore II评分 21.6±18% vs. 11.1± 8.4%, p=0.001)、自心梗发生至接受MitraClip的间隔更短(24±22 vs. 33± 23 天, p=0.069)、更常使用了血管收缩药物(83% vs. 4%, p<0.001)、主动脉内球囊反搏/Impella(66% vs. 6%, p<0.001)及体外膜肺氧合(12% vs. 0%, p=0.028)。MitraClip术前重度以上二尖瓣反流在合并心源性休克者中占86%,在不合并心源性休克者中占79%(p=0.377)。两组间即刻手术成功率相当(90% vs. 93%, p=0.793),但心源性休克者中手术时间更长(143±113 vs. 83±44 分钟, p=0.003)。两组间主要并发症的发生率相当(4% vs. 7%, p=0.659)。30天随访时死亡率相当(10% vs. 2.3%, p=0.212)。

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3月随访时,轻度及以下二尖瓣反流在合并心源性休克及不合并心源性休克者中占83.4%和90.5%(p=0.348)。NYHA心功评级Ⅰ-Ⅱ级者在合并心源性休克及不合并心源性休克者中79.5%和86.5%(p=0.608)。

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中位随访7 (2.5-17) 月间,两组间全因死亡率无统计学差异(16% vs. 9.3%, p=0.377),死亡及心衰再入院的复合事件发生率也相当(28% vs. 25.6%, p=0.793)。在Cox回归分析中,经年龄、EuroscoreⅡ评分及手术成功率调整后,心源性休克与复合终点事件不独立相关(风险比 1.1,95%置信区间 0.3-4.6)。

基于上述结果,研究者认为以MitraClip纠正急性心肌梗死后的急性二尖瓣反流是安全有效的,合并心源性休克状态不影响急性心肌梗死后发生急性二尖瓣反流而进行MitraClip手术的结果,心源性休克状态不应该成为术者在上述情况下放弃MitraClip手术的原因。

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