CIT2020 Online | 张俊杰:解读ULTIMATE,IVUS VS血管造影指导下DES植入后3年临床结局对比

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血管内超声(IVUS)作为一种常见的腔内影像学技术,能提供良好的分辨率和优质的图像质量,不仅能评估血管的管腔信息,还能有效评价斑块负荷、构成等,在冠脉介入治疗中扮演着重要角色。
既往已有研究显示IVUS指导下的支架植入较单纯造影指导具有更好的临床获益,但是鲜有研究证实这些替代终点是否能减少长期的临床获益。为了解决这些问题,2014年,南京市第一医院陈绍良教授和张俊杰教授牵头启动了ULTIMATE研究。2018年,张俊杰教授在TCT2018上汇报了ULTIMATE研究一年随访结果,今年TCT2020online会议上,张俊杰教授代表研究团队汇报了ULTIMATE研究三年随访结果,并同期发表在JACC Cardiovascular Interventions上。

CIT2020 Online第八期会议上,南京市第一医院张俊杰教授就刚刚公布的ULTIMATE三年随访结果做了深入解读。首都医科大学附属北京天坛医院金泽宁教授、广东省人民医院谭宁教授、湖南省人民医院潘宏伟教授和空军军医大学西京医院赵志敬教授共同参与讨论。

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张俊杰教授谈到,基于之前的IVUS研究,ULTIMATE研究制定了相对较为严苛的IVUS优化PCI指标,包括:
1、术后支架段MLA>5.0mm2,或者>90%的远端参考血管管腔面积。
2、支架边缘5mm内的斑块负荷小于50%。
3、没有深达中层长度超过3mm的边缘夹层。以上三条标准均满足才能判定为优化的IVUS PCI。
因此,一年随访只有60%病变和53%病人同时达到了这三个标准,这样的标准比较严苛,但是如果达到此标准,结局也更好。
张俊杰教授详尽介绍了研究背景、患者入排标准、样本量计算以及研究结果等。3年随访结果显示,与造影指导相比,IVUS指导组显著降低了TVF和ST发生率来改善患者临床结局。他分析道,在生存曲线上,IVUS组在非常早期的时候就展现出了优势,这可能是源自于超声组有更低的围手术期心梗的发生率。同时,CKD亚组获益也很明显,提示越是复杂的病变,采用腔内影像学获益越多。另外,整个研究失访率很低,到第三年仍达到了98%的随访率。

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专家解读

赵志敬教授:本研究具有非常重要的临床意义,可以看到,最大获益来自于1年之内,此后获益继续延续。另一方面,对优化的IVUS PCI定义相对比较严苛,支架边缘5mm内的斑块负荷小于50%在临床实践中比较难做到。但是无论如何,IVUS指导下的PCI相对于普通造影来说仍有很大获益。
潘宏伟教授:针对研究结果给与了高度评价,同时也提到,本研究IVUS组和普通造影组的平均支架长度似乎没有明显区别。对此张俊杰教授说道,因为此次研究入选的中心术者都是具有丰富PCI经验的术者,因此可能在支架选择上经验丰富,相比于IVUS指导下无明显区别。
谭宁教授:目前越来越多研究聚焦在腔内影像或者功能学指导下的介入治疗,以后可能造影+腔内影像学+功能学评估会越来越普遍,患者得到更加个体化的PCI治疗。 
金泽宁教授:非常感谢陈绍良教授和张俊杰教授团队带来的优秀研究,在越来越多优秀的询证证据的指引下,将来的PCI工作模式要从数量到质量和优化的转变,使更多患者获益。

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研究简介

研究目的:旨在探讨血管内超声(IVUS)指导与血管造影指导下接受第二代药物洗脱支架(DES)植入的患者3年后的靶病变失败(TVF)的差异。
研究方法:共有1448名患者在ULTIMATE研究中随机分为IVUS指导或血管造影指导接受DES植入。主要终点是3年TVF发生率。安全终点是确定/可能的支架血栓形(ST)。
研究结果:3年时,IVUS指导组中的47名(6.6%)患者发生了TVF,血管造影指导组中的76名(10.7%)患者发生了TVF(p = 0.01),这主要是由临床驱动的靶血管血运重建的减少所致 (4.5%vs.6.9%,p = 0.05)。在IVUS指导组中,确定的或可能的ST率是0.1%,在血管造影指导组中是1.1%(p = 0.02)。值得注意的是,与次优化手术方案相比,IVUS优化手术方案组3年TVF显著降低(4.2%vs9.1%,p=0.01)。

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研究结论:3年的随访结果显示,与血管造影指导相比,IVUS指导下的DES植入通过显著降低患者的TVF和ST发生率来改善患者的临床结局,特别是在优化的IVUS PCI患者中,获益更加明显。
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