CIT2020 Online|刘先宝:解读MITHRAS研究,TMVR术后的房间隔缺损,堵还是不堵?

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在行经导管二尖瓣修补术(TMVR)时,需要通过房间隔穿刺将器械送入左心系统,如此一来就会造成医源性房间隔缺损(iASD)。统计显示,约24-50%的患者存在持续性的iASD。iASD可以说是一把双刃剑,一方面可以降低左心系统的压力,改善血流动力学;但另一方面也会导致右心负荷过重。研究显示,持续性iASD的存在与TMVR术后长期死亡率和发病率的增加有关。因此,封堵TMVR导致的iASD能否带来获益成为临床医师关注的重点问题。

TCT2020举办期间公布的MITHRAS研究对比了封堵与单纯药物在治疗TMVR诱导的iASD中的效果。CIT2020 Online第八期中,浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授带来该研究解读。复旦大学附属中山医院潘文志教授、中国医学科学院阜外医院吴永健教授担任讨论嘉宾。

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刘先宝教授认为,MITHRAS研究是对TMVR术后存在持续性iASD合并左向右分流患者进行经皮封堵术与药物治疗效果对比的首次探索。尽管这一研究仅得出阴性结论,但仍可以为我们的临床工作提供启示:对于TMVR术后存在持续性iASD合并左向右分流的患者来说,术后综合管理平衡对左右心系统压力、缓解心力衰竭非常重要,封堵治疗和药物保守治疗均可作为选择,目前尚无统一定论,具体选择哪种治疗策略可根据患者情况进行个体化抉择。
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专家解读

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潘文志教授:MITHRAS研究的公布打破了我们的常规思路。过去我们通常认为,行TMVR治疗的患者往往存在左心功能不全,术后持续性iASD及左向右分流一定程度上可以减轻左心负荷,改善患者心衰程度。但这一研究却显示,相比存在左向右分流的患者,无左向右分流的患者存在更好的预后。这就引人深思:TMVR术后残留的二尖瓣反流是否对研究结果产生了影响。
吴永健教授:无论是瓣膜性心脏病还是电生理领域的介入治疗,房间隔穿刺都是常规操作,因此iASD在临床上并不少见。介入治疗术后导致的左向右分流是否需要进一步干预还是应该因人而异,对于残存左心功能不全的患者而言,一定程度的左向右分流是可以缓解心衰症状的;对于右心负荷较重的患者,积极干预可能是更好的选择。这也是从MITHRAS研究引发的进一步临床思考。

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MITHRAS研究简介

研究目的:探究对TMVR导致的iASD行封堵治疗是否优于药物保守治疗。
研究方法:该研究为前瞻性、单中心、研究者启动的非盲随机对照研究,纳入TMVR术后1个月持续性iASD且存在左向右分流(Qp:Qs≥1.3)的患者,将其随机分入药物治疗组和使用Oculatech ASD封堵器的封堵治疗组。此外,研究还纳入TMVR术后无持续性iASD的患者作为对照组。研究的主要终点事件为随访5个月时6分钟步行距离(6MWT)的变化,次要终点事件包括全因死亡和心力衰竭导致再入院。
研究结果:最终,封堵治疗组和药物治疗组分别纳入40名患者,无iASD的对照组纳入235名患者,所有患者均完成了5个月随访。封堵治疗组和药物治疗组患者基线资料匹配。
1、主要终点事件方面,封堵治疗组和药物治疗组随访5个月时6分钟步行距离较治疗前均无显著改变(封堵治疗组P=0.748,药物治疗组P=0.918),且两组间变化程度同样无显著差异(P=0.758)。

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2、次要终点事件方面,尽管封堵治疗组在NYHA分级、NT-proBNP水平及外周浮肿改善方面表现出较好的趋势,但相比药物治疗组并无统计学差异;仅Qp:Qs值改善显著优于药物治疗组。

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3、在无事件生存率方面,封堵治疗组和药物治疗组同样无明显差别,且两组无事件生存率显著低于无iASD组(p=0.0043)。

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研究结论:对于TMVR导致iASD且出现左向右分流的患者而言,封堵治疗并未显示出相较药物治疗额外的获益。
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