CIT2020 Online丨贾海波:解读COMBINE(OCT-FFR),联合OCT与FFR能否更好地预测糖尿病患者的不良结局

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血流储备分数( FFR )已被广泛用于指导血运重建策略制定。FAME和FAME I试验表明,FFR > 0.80的稳定型缺血性心脏病患者可安全地从药物治疗中获益,而FFR < 0.80的患者可从血运重建中受益。最近的研究证据表明,糖尿病( DM )和/或急性冠状动脉综合征( ACS )且FFR> 0.80的患者比无DM或ACS患者临床结局更差。
2020年美国经导管心血管治疗学术会议(TCT 2020)公布了COMBINE(OCT - FFR)研究成果,在COMBINE(OCT - FFR)研究中,研究者在临界病变中通过OCT评估斑块形态联合FFR评估血流动力学,明确其在预测患者MACE中的价值。

CIT2020 Online第八期第一场,哈尔滨医科大学附属第二医院的贾海波教授深入解读了COMBINE(OCT-FFR)研究。中国医学科学院阜外医院宋雷教授教授、哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授、南京市第一医院叶飞教授担任本场解读的讨论嘉宾。

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贾海波教授指出,该研究的结果与我国本土的研究的结果是相对一致的,贾海波教授所在团队既往发表于JACC的一项研究显示OCT可有效预警斑块破裂和ACS的发生,其中FCT<52μm是破裂的关键特征,斑块负荷>76%,MLA<2.6mm2是破裂导致ACS的必要条件。另有来自该团队的一项多中心注册研究显示OCT识别的非罪犯富含脂质斑块与远期MACE的发生有关。去年发表于EHJ的CLIMA研究提示OCT识别斑块形态(MLA<3.5mm2,FCT<75μm,脂质角度>180°,巨噬细胞)可预测12个月临床结局。

当临界病变“遇到"高危斑块时,如何处理?贾海波教授表示,既往FORZA研究( OCT或FFR指导造影中度狭窄病变)显示OCT指导组在13个月时MACE事件和严重心绞痛发生率低于FFR指导组( 14.8% Vs 8.0%,p =0.048)。对于糖尿病、ACS缺血高危患者,FFR检测后,行腔内影像学评估斑块特征,在此基础上制定更适合患者的治疗策略,或许是必要的。

贾海波教授认为,功能学检测与腔内影像学评估相结合,不仅可获得患者的缺血情况,同时还包括了病变部位的斑块信息,更多临床信息的获得,有助于预测和控制患者可能发生的心血管事件,更有助于制定精准的治疗方案,从而带给患者更佳的预后。

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专家解读

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宋雷教授:本研究将人群限定在糖尿病患者中,而与非糖尿病患者相比,糖尿病患者的冠状动脉粥样硬化病变通常进展更快,需要更为积极的干预手段,但是何为有效安全的干预手段还需要更多研究给出答案。

候静波教授:IVUS相关的研究更多的是关注斑块负荷、最小管腔面积等方面,而OCT具有分辨率高的优势,可以直接准确判断斑块的稳定性,再结合功能学检查的结果则能够更好的识别出高危斑块。这一研究中值得注意的是,其结果提示易损斑块组的MACE发生率与FFR阳性的血运重建组没有明显差异,临床医生不能受限于各类影像学检查的结果,而是要结合病变特征(包括病变的剪应力特征、流体动力学特征等)进行综合的判断。

叶飞教授:单一的影像学检查结果对于改善临床结局来说是不够的。功能学检查结果可以告诉临床医生患者现阶段是否存在缺血、是否需要干预治疗,而影像学检查则帮助预测患者未来是否会发生不良事件。功能学、影像学检查帮助识别除了出了高危的患者,但是难点在于如何能够有效地降低这类高危患者发生不良事件的概率。需要找寻多模态的检测手段,帮助优化患者的药物治疗方案。

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研究简介

研究目的:在COMBINE(OCT - FFR)研究中,研究者在临界病变中通过OCT评估斑块形态联合FFR评估血流动力学中,明确其在预测患者MACE中的价值。

研究方法:COMBINE(OCT-FFR)是一项前瞻性的、多中心的研究,研究纳入了存在≥1个狭窄直径40-80%的病变(即靶病变)的稳定或急性冠脉综合征的糖尿病患者,对受试者进行FFR评估。FFR阴性(>0.80)的患者接受OCT评估并进一步接受药物治疗,根据存在与否TCFA患者分为两组,无TCFA组(A组)和有TCFA组(B组)。靶病变的FFR阳性(≤0.80)的患者接受血运重建治疗(C组)。
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研究的主要终点是对比FFR阴性的有TCFA组(B组)和无TCFA组(A组)的靶病变相关的主要心脏不良事件(MACE)的发生率,MACE的定义为心源性死亡、靶血管心肌梗死、临床驱动下的靶病变血管重建或因不稳定/进行性心绞痛再住院的情况。关键的次要终点为对比FFR阴性的有TCFA组(B组)与FFR阳性的血运重建治疗组(C组)之间的MACE发生率。

研究结果:来自荷兰、德国、西班牙、意大利、瑞士和波兰的多家临床研究中心的535名受试者接受了FFR检查。其中423名患者FFR > 0.80,112名患者FFR ≤ 0.80,前者中390名患者进行了OCT检查,提示98名患者存在TCFA;后者有93名患者接受了血运重建治疗。随后进行了为期18个月的随访。

随访结果显示,有TCFA组的主要终点事件发生率显著高于无TCFA组(13.3% vs. 3.1%,HR 4.7, 95% CI 2.0-10.9)。

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而有TCFA组的MACE发生率与FFR阳性的血运重建组没有明显差异(13.3% vs. 9.7%,HR 1.25, 95% CI 0.28-5.59)。

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研究结论:COMBINE研究首次揭示了在糖尿病患者中,

•  超过25%的FFR阴性的病变实际上为高危病变(即经OCT评估为TCFA).

•  高风险斑块 (TCFA) 的是MACE发生率的一个强有力的预测因子,尽管其尚未导致缺血(即FFR阴性)。

•  是否存在缺血和未来是否会发生不良事件在很大程度上是两个不同的概念。

•  FFR和OCT的结合可以提高识别高危病变/患者准确性,未来应加以推广。

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