CIT2020 Online丨余锂镭：NACMI研究深入解读，北美地区COVID-19合并STEMI患者全面分析
严道医声网 2020-10-17 19:10

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对于全世界来说，2020都可以说是特殊的一年。2020年初，COVID-19已经开始全球大流行。如今一年时间过半，COVID-19已成为世界重大公共健康问题。研究发现，有心血管危险因素或疾病的患者更有可能出现严重或危重的COVID-19疾病表现，心肌损伤则是一种关键的肺外表现。这类患者的心电图往往出现ST段抬高，但ST段的抬高并不一定意味着STEMI的发生。
从临床实际情况来看，COVID-19患者STEMI的发生率和临床结果存在矛盾，因此了解COVID-19患者ST段抬高的病程和处理策略对指导临床决策，保护医护人员至关重要。

NACMI研究探究了北美地区确诊COVID-19且心电图出现ST段抬高患者的病程及结局。CIT2020 Online第八期第二场邀请武汉大学人民医院余锂镭教授对NACMI研究进行了深入解读。

中山大学附属第一医院李怡教授、广西医科大学第一附属医院李浪教授、中国医学科学院阜外医院窦克非教授担任本场解读的讨论嘉宾。

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余锂镭教授介绍，COVID-19大流行期间国内外发表多项研究探究了COVID-19对STEMI患者就医行为的影响。一项发表于JAMA的研究对比了美国地区COVID-19大流行期间与2019年同期AMI患者的特征，发现STEMI患者数量下降；Lancet上一项以英国患者为研究对象的研究同样显示STEMI患者入院率下降，PCI、CABG手术量也有所下降；而一项源于意大利的研究则显示，尽管COVID-19流行期间住院患者数量下降，但病死率却有提高。
相比欧美地区，我国抗疫已经取得初步胜利，近日我国胸痛中心对COVID-19流行期间胸痛患者进行注册分析的结果发表于JACC杂志：疫情期间，我国住院患者数量同样有所降低；但与国外形势不同的是，我国胸痛患者PCI比例有所下降，溶栓比例大大提高，这也是符合我国胸痛患者管理策略转换的，而国外STEMI患者则仍以急诊PCI治疗为主体。就患者结局而言，住院期间死亡及心衰发生率有所升高，但疫情期间的策略转换并未增加出血事件的发生。
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专家解读

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李怡教授：从病因来说，尽管COVID-19与过去的SARS、MERS同源，但SARS-CoV-2感染会导致患者凝血系统的异常激活，而这一异常表现在SARS、MERS中并未发现。结合个人疫情期间工作经验，相当一部分患者不仅仅有动脉血栓，还有静脉血栓，这些都提示我们COVID-19患者可能需要独特的抗凝策略。除此之外，NACMI注册研究结果的公布还提示我们，东西方在非常规形势下对胸痛患者就诊策略存在差异。西方国家更倾向于增加急诊PCI手术，而我国则更多的选择了药物保守治疗，反映东西方国家对于医疗资源分配的差异。另外值得注意的一点是，NACMI研究显示非洲裔/西班牙裔美国人群更容易出现STEMI，这一差异究竟是源于人种差异还是由社会地位、经济收入等因素间接导致尚不能确定。
李浪教授：合并STEMI的COVID-19确诊患者多为重症患者，西方国家对于这类患者的循环支持策略如何选择、患者结局有无差异也是我们需要关注的重点。
余锂镭教授：合并STEMI的COVID-19患者在药物治疗方面有其独特性，尤其是抗凝治疗方面。结合既往研究数据及临床工作经验，这类患者往往出现D-Dimer水平的动态升高，因此COVID-19合并STEMI患者的抗凝策略值得进一步探究。
窦克非教授：就疫情期间北京胸痛患者的数据而言，尽管急诊PCI比例有所下降，但住院期间及1个月死亡率并无显著改变，这也反映转换溶栓策略的合理性。临床工作中，要结合患者情况选择治疗策略：症状发生＞12h、抬高的ST段回落＞一半、症状缓解的STEMI患者即使不进行PCI治疗，也不会产生明显的不良后果；而有恶性心律失常等高风险特征的患者还是应该尽早行急诊PCI治疗。
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NACMI研究简介

研究目的：对心电图有ST段抬高或新发左束支传导阻滞（LBBB）表现的COVID-19确诊/可疑患者建立多中心数据库，对COVID-19确诊/可疑但后续结果阴性以及倾向匹配，对照患者的流行病学特征、临床表现、结局及管理策略差异，从而制定更为精准的诊断及管理策略。
研究方法：该注册研究纳入12导联心电图提示ST段抬高或新发LBBB且存在心肌缺血临床表现（如胸部或腹部不适，呼吸困难，心脏骤停，休克，机械通气）的成年COVID-19确诊或可疑患者，并通过倾向匹配入选美国中西部地区STEMI协会注册的患者，将三类患者进行比较。研究的主要终点事件为住院期间主要不良心脏事件（MACE），次要终点事件包括导致ST段抬高的疾病、1年MACE事件、组成MACE的单独事件、心电图和造影特征。
研究结果：NACMI研究纳入171名COVID-19确诊患者，423名可疑但排除SARS-CoV-2感染的患者。
1.从人口特征来看，在合并STEMI的COVID-19患者中，非洲裔/西班牙裔美国人群、糖尿病患者更容易出现STEMI。

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2.从临床表现来看，COVID-19合并STEMI患者更容易出现心源性休克、心功能下降及心脏损伤，呼吸困难更为常见，且住院期间STEMI发生率更高，提示这类患者处于高危状态。

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3.从治疗策略来看，三组患者罪犯血管分布并无明显差异；且尽管COVID-19确诊患者接受药物治疗比例升高，但治疗策略方面仍以PCI为主要手段（71%），这点与我国是显著不同的。

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4.从随访结果来看，COVID-19合并STEMI的患者死亡、卒中发生率更高，住院时间更长。

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研究结论：COVID-19合并STEMI患者是一类独特且风险较高的人群，北美地区更倾向于选择PCI治疗。
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