舒张性心衰的诊断与治疗
舒张性心力衰竭(diastolic heart failure,DHF),目前称为EF值正常的心衰(HFpEF)。其主要内涵为收缩功能正常(即左心室收缩末压力和容量负荷正常),松弛性和顺应性明显减低,为维持正常的左心室充盈,左心房平均压明显升高,并导致肺淤血、水肿,出现了典型的充血性心衰症状和体征。舒张性心衰可与收缩功能障碍可同时出现,亦可单独存在。

一、舒张功能的生理与病理生理

舒张功能可以保障心脏接受足够的静脉回流,收缩功能可使足够血液摄入动脉以满足机体需要。收缩/舒张功能的正常运行还需要各部分的协调一致。近半数新诊断心力衰竭的患者LV整体EF值正常或接近正常。这类患者被诊断为“舒张性心力衰竭”或“EF值正常的心力衰竭”(HFeEF)。

1 舒张功能的生理
舒张期为主动脉瓣关闭(收缩末期)至二尖瓣关闭(舒张末期)的过程,可分为4个时相,对应心电图T波的终点到QRS波起始处,期间左心室压力迅速降低。
 
舒张功能正常时,舒张早期心室迅速主动松弛抽吸血液,完成60%~70%的充盈量;舒张中晚期在正常心室充盈压(主要指心房平均压)状态下心室能充分被动舒展,接受容纳其余30%~40%的充盈量。而且随运动负荷增加,上述充盈量能随之增加。舒张功能主要取决于松弛性(主动)与顺应性(被动)两个因素,还与心房和心室收缩功能、左右心室相互作用、心包限制、胸腔内压等多种因素有关。
 
松弛性是指心肌纤维恢复至收缩前长度和张力的性能,需要耗能(占心肌能耗15%)。松弛性异常的原因包括左心室后负荷升高、心肌缺血及心肌运动不同步,表现为左心室压下降减缓及左心室压下降曲线斜率变小。顺应性是指舒张中晚期心肌(心室腔)在血流惯性和心房收缩作用下被动伸展(充盈)的性能。顺应性减退的原因包括左心室肥厚与心肌纤维化,表现为心室压力较快上升及左心房压相应增高。

2 舒张功能障碍相关的心室形态及功能
LV肥厚是引起舒张功能障碍的重要原因之一。通过测量LV壁厚度可判断LV舒张功能及充盈压,病理性肥厚的心肌会引起LV松弛减慢。舒张功能障碍时还会出现LA压力增高及内径扩大。

3 舒张功能减退临床症状的发生机制
左心室充盈受限,左心房压力升高引发肺淤血/肺水肿;心室回流减少导致心输出量下降;心室僵硬度增加妨碍CA灌注,导致心肌缺血缺氧。总之,舒张功能减退到一定程度,可以引起与收缩功能减退相同的临床表现——充血性心力衰竭。

二、舒张功能的超声评价方法
1 二尖瓣血流频谱

在二尖瓣血流频谱中,E峰代表快速充盈期,A峰代表缓慢舒张期,正常E/A值>1。心肌松弛功能异常时,E峰减速时间(DT)延长(正常值:160~240 ms)。E/A将左室舒张功能损害的程度分为4型3级:正常型;左室松弛性减低型称为I级,E/A>1,DT延长,NYHA分级相当于I、II级,左房压正常或轻度升高;假性正常化型称为II级,E/A<1,DT正常,但NYHA分级II到III级,左房压中度升高,这时就需要其他的超声指标帮助判定;限制性血流频谱型相当于左室舒张功能障碍III级,E速度显著快于A速度且DT缩短,这是由于左室僵硬度增加,左房压升高,舒张早期房室间跨瓣压差迅速急剧减低所致。
 
50岁后随年龄增加室壁松弛和顺应性自然减退而导致E/A比值价下降,55岁后E/A多<1。为提高诊断特异性,可采取E/A<0.75作为正常下限。反之,当高龄出现大于1或接近2时应高度警惕舒张功能异常。
 
二尖瓣血流频谱受心率和心律影响,心率明显增快或房颤心律时可能出现单峰。若二尖瓣本身存在不同程度的狭窄和反流等瓣膜病变,则无法得出确诊的血流频谱改变。

2 组织多普勒成像
组织多普勒成像是目前最常用的检测手段。E’可用来校正二尖瓣口血流频谱的假性正常化。E/e’可预测LV充盈压,>15时,LV充盈压增高;8~15时应结合超声其他指标;<8时LV充盈压正常。但瓣环钙化、外科成形环、二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换的患者E’速度通常减低,不宜采用E/E’。
 
舒张功能异常的患者用力时需提高LV充盈压以维持足够的LV充盈和每搏输出量。松弛性正常时,E和E’速度成比例升高,E/E’比值不变或降低。松弛性受损时,E’值显著低于E值,E/E’比值升高。该诊断标准尤其适用于静息状态下舒张功能轻度异常伴LV充盈压正常,但却出现难以解释的劳力性呼吸困难的患者。
舒张性心衰的诊断与治疗
 
对此类患者检查思路可总结为:①了解患者年龄、性别与基础疾病;②二维超声观察左室肥厚及左房大小(面积及腔径);③二尖瓣前向血流频谱检查;④E/A大于1时可怀疑假性正常化,行组织多普勒检查;⑤疑难病例结合肺静脉血流频谱和二尖瓣彩色M型血流传播速度。

三、舒张性心力衰竭的诊断
舒张性心衰的诊断与治疗

 
2013年ESC指南及2014年中国指南推荐舒张性心衰诊断标准为,患者应有典型的心衰症状与典型的心衰体征;LVEF正常或仅轻度降低(>45%),且左心室未扩大;存在相关的结构性心脏病(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张性心功能障碍;无心瓣膜病,并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等。
 
EF值正常心衰的诊断模式可简单归纳为1+1+1:第一个1是指患者确有心衰症状或体征(排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏疾病);第二个1 是患者左室射血分数(EF)>45%,左室舒张末期容积指数(LVEDI)<97 ml/m2;第三个1指需有客观的实验室诊断依据而且诊断依据的积分需要达到1分。舒张性心衰的实验室诊断分为有创和无创两种。

四、舒张性心力衰竭的治疗
舒张性心衰的治疗与收缩性心衰治疗相似,但禁用正性肌力药物。
 
此外,还可采取IABP、机械通气、血液净化治疗与心室机械辅助装置的非药物治疗手段。
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