中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
2015-08-20 13:51
近年来，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)的诊断和治疗取得了重要进展，第三版"心肌梗死全球定义"已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。
为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。指南发表在最新一期的中华心血管杂志上。
一、心肌梗死分型
我国推荐使用第三版"心肌梗死全球定义" ，将心肌梗死分为5型。
1型：自发性心肌梗死。
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。
3型：心脏性猝死。
4a型：经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相关心肌梗死。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。
5型：外科冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)相关心肌梗死
本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性急性STEMI)的诊断和治疗。
二、STEMI的诊断和危险分层
(一)临床评估
1．病史采集：
重点询问胸痛和相关症状。
2．体格检查：
应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip分级法评估心功能(表1)。
中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
(二)实验室检查
1．心电图：
典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)。
2．血清心肌损伤标志物：
cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物。肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高。
3．影像学检查：
超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层(Ⅰ，C)。
STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鉴别。
(三)危险分层
（略）
三、STEMI的急救流程
早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。
1．缩短自发病至FMC的时间：（略）
2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间：（略）
中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
四、入院后一般处理
所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭(肺水肿)和(或)机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气(Ⅰ，C)。
五、再灌注治疗
(一)溶栓治疗
1．总体考虑：
对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。
2．适应证：
(1)发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证(Ⅰ，A)；(2)发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的(Ⅱa，C)；(3)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(Ⅲ，A)；(4)ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓治疗(Ⅲ，B)；(5)STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗(Ⅲ，C)。
3．禁忌证：（略）
4．溶栓剂选择：（表2）
5．剂量和用法
阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50 mg)，继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注(最大剂量不超过35 mg)。半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。
替奈普酶：30～50 mg溶于10 ml生理盐水中，静脉推注(如体质量<60 kg，剂量为30 mg；体质量每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg)。
尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5 d。
重组人尿激酶原：20 mg溶于10 ml生理盐水，3 min内静脉推注，继以30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴完。
6．疗效评估：
溶栓开始后60～180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。血管再通的间接判定指标包括：(1)60～90 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。(2)cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内。(3)2 h内胸痛症状明显缓解。(4)2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(atrio-ventricular block，AVB)、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
7．溶栓后处理：
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期(3～24 h内)进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和(或)PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院(Ⅰ，A)。
8．出血并发症及其处理：（略）
(二)介入治疗
开展急诊介入的心导管室每年PCI量≥100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI≥50例。开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90 min。
1．直接PCI：
根据以下情况作出直接PCI决策。
Ⅰ类推荐：
(1)发病12 h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞的患者(证据水平A)；(2)伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者(证据水平B)；(3)常规支架置入(证据水平A)；(4)一般患者优先选择经桡动脉入路(证据水平B)，重症患者可考虑经股动脉入路。
Ⅱa类推荐：
(1)发病12～24 h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据(证据水平B)；(2)除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI(证据水平B)；(3)冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸(证据水平B)；(4)直接PCI时首选药物洗脱支架(DES)(证据水平A)。
Ⅲ类推荐：
(1)无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI(证据水平C)；(2)发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI(证据水平C)；(3)不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵(intra-aortic balloon pump，IABP)(证据水平A)；(4)不主张常规使用血管远端保护装置(证据水平C)。
2．溶栓后PCI：（略）
3．FMC与转运PCI：（略）
4．未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI(症状发病>24 h)：（略）
5．STEMI直接PCI时无复流的防治：（略）
(三)CABG
当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。
六、抗栓治疗
STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗(包括抗血小板和抗凝)十分必要(Ⅰ，A)。
(一)抗血小板治疗
1．阿司匹林：
2．P2Y12受体抑制剂：
3．血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：
(二)抗凝治疗
1．直接PCI患者：静脉推注普通肝素(70～100 U/kg)，维持活化凝血时间(activated clotting time，ACT)250～300 s。联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素(50～70 U/kg)，维持ACT 200～250 s(Ⅰ，B)。
2．静脉溶栓患者：应至少接受48 h抗凝治疗(最多8 d或至血运重建)(Ⅰ，A)。
3．溶栓后PCI患者：可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量(Ⅰ，C)。
4．发病12 h内未行再灌注治疗或发病>12 h的患者：须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症(Ⅰ，B)。
5．预防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血(Ⅰ，C)。
七、其他药物治疗
(一)抗心肌缺血
1．β受体阻滞剂：无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服β受体阻滞剂(Ⅰ，B)。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2～3 d后换用相应剂量的长效控释制剂。
2．硝酸酯类：静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿(Ⅰ，B)。
3．钙拮抗剂：不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；
(二)其他治疗
1．ACEI和ARB：ACEI主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。不能耐受ACEI者用ARB替代(Ⅰ，B)。
2．醛固酮受体拮抗剂：通常在ACEI治疗的基础上使用。
3．他汀类药物：所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平(Ⅰ，A)。
八、右心室梗死
（略）
九、并发症及处理
(一)心力衰竭(略)
(二)心原性休克(略)
(三)机械性并发症
1．左心室游离壁破裂：
2．室间隔穿孔：
3．乳头肌功能不全或断裂：
(四)心律失常
1．室性心律失常：
2．房颤：
3．AVB：
十、出院前评估
（略）
十一、二级预防与康复
（略）
转自：医脉通临床指南