图1 原发性和继发性二尖瓣关闭不全的鉴别

(1) 增加运动超声心动图评估无症状患者

新版专家共识增加了建议实施运动超声心动图(Exercise echo)评估二尖瓣关闭不全程度。共识认为对于无症状二尖瓣关闭不全患者运动试验是安全的，可能诱发出尚处于疾病早期患者的症状或者活动耐量下降。同时超声心动图可能表现为肺动脉压力增高、二尖瓣关闭不全加重、左室或右室收缩功能障碍³⁻⁶。运动试验可以使本身为C级甚至B级的患者被重新划分为D级。6分钟步行试验用于评价活动耐量简单、廉价、可重复性高，对于虚弱和高龄患者而言，该试验较最大活动量症状限制性运动试验能更好地反映日常活动水平⁷。

(2) 继发性二尖瓣关闭不全的血流动力学改变

新版共识删除了旧版中“没有证据显示二尖瓣修复或置换可以改善严重功能性二尖瓣关闭不全患者生存”的描述。对于继发性二尖瓣关闭不全的血液动力学改变，新版共识做了更加细致的区分。新版共识认为，部分患者继发性二尖瓣关闭不全仅仅是心室功能障碍的一个表现。但另一部分患者继发性二尖瓣关闭不全可能对左室重构和功能障碍的进展起重要作用，可成为影响预后的独立因素。后者又包括单纯心房功能障碍引起的继发性二尖瓣关闭不全，即由于心律失常造成二尖瓣瓣环扩大和瓣叶对合不良⁸。本解读笔者认为，新版共识对于继发性二尖瓣关闭不全血液动力学改变的进一步阐释，为经导管二尖瓣修复/置换技术在继发性二尖瓣关闭不全中的应用提供了理论依据。

(3) 继发性二尖瓣关闭不全的疾病谱

2020年新版共识最重要的变化在于将部分继发性二尖瓣关闭不全纳入经导管二尖瓣修复术的适应症(图2)。2019年3月美国食品和药品管理局(the U.S. Food and Drug Administration, FDA)批准了Mitral Clip(Abbott Vascular Inc, USA)用于治疗部分继发性二尖瓣关闭不全患者⁹。FDA的这一批准主要是基于COAPT研究结果。COAPT研究纳入了614例中重度或重度继发性二尖瓣关闭不全的心衰患者，这些患者被随机分配至单纯药物治疗组(对照组)和药物治疗+Mitral Clip组(Mitral Clip组)。结果表明，Mitral Clip组心衰相关再次住院率和两年全因死亡率均较对照组明显改善¹⁰。

新版共识根据上述内容，将经导管二尖瓣修复的指证扩大至同时符合以下标准的患者：继发性二尖瓣关闭不全经指南导向药物治疗(Guideline-directed management and therapy, GDMT)后仍持续存在症状且左室射血分数下降。2D和3D经食管超声心动图是评价患者二尖瓣病理改变是否适合经导管二尖瓣修复术的主要依据。新版共识对此也做了详细阐述(表1，注：此表中罗列的标准主要针对Mitral Clip)。对于继发性二尖瓣关闭不全，满足对合缘高度(Coaptation length)>2mm,对合缘深度(Coaptation depth)<11mm适合进行经导管二尖瓣修复，而左室收缩末内径(left ventricular="" end-systolic="">70mm则不适合。