云南大学附属医院心房颤动左心耳封堵介入经典病例回顾展示


云南大学附属医院(云南省第二人民医院)心脏电生理团队于2016年底在云南省率先完成心房颤动经左心耳介入堵闭手术(LAAC),为房颤高危脑卒中患者在标准化抗凝基础上再提供了一把卒中防治的利剑,此后在韩明华主任,陶四明副主任带领下,团队发展迅速,短时间内掌握应用不同结构左心耳封堵伞实施LAAC的技术,成为国内早期能够独立完成LAAC的团队之一。迄今为止,云南大学附属医院心脏电生理团队总共应用塞式及盖式封堵伞完成LAAC手术近100余例。


近年来,随着健康科普知识宣传,人民群众愈发深入了解心房颤动的危害,对LAAC新技术的接受深度加深,广度得到拓展,更多的患者受益于医学技术的发展,本病例展示一例房扑房颤消融术后2年,因心悸再发行食道超声检查发现左心耳血栓患者及早行左心耳封堵术防治脑卒中发生。


1.jpg

2.jpg


患者情况



1
病史资料


男性、69岁,“反复心悸2年余,再发3月”入院。

患者2年前因反复出现心悸,呈阵发性,发作时伴头晕、胸闷,无黑曚、晕厥,持续时间达数分钟,发作时自测脉搏跳动节律不齐。

于2018年10月就诊于我院,诊断为心房扑动,心房颤动,行心内电生理检查及射频消融术,术后规律服抗凝药3月后停药。

3月前再发心悸,至我院住院治疗,完善食道超声检查提示左心耳内血栓,无法行射频消融术,予“达比加群酯”抗凝治疗,病情平稳后出院。

规范抗凝3月后入院复查血栓,并进一步手术,门诊以“心房扑动”收住院。

病程中无胸痛、黑曚、呼吸困难、晕厥,无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯血、畏寒、发热等不适。

自起病以来,患者精神、睡眠、饮食可,大、小便正常,体重无明显改变。


2
既往史


2018年10月在我院诊断“胆囊多发结石、前列腺增生”;

3前年诊断“脑梗塞”,未遗留后遗症。

个人史:吸烟50余年,现每日5-6支,否认饮酒史。

查体:脉搏:60次/分;血压:90/60mmHg;体重:56Kg;全身皮肤粘膜无黄染无苍白、於斑,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗,双肺未闻及明显干、湿啰音。

心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,未触及震颤;心界不大;心率60次/分,律齐;各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦,未见肠型及蠕动波,无压痛及反跳痛,肝脾未触及;双下肢无凹陷性水肿,门诊心电图:窦性心律,短阵房速

食道超声:左心耳血栓形成征象(3月前)。


3
入院诊断


  1. 阵发性心房扑动;

  2. 陈旧性脑梗死;

  3. 胆囊多发结石;

  4. 前列腺增生;

  5. 房扑射频消融术后。


4
实验室检查


血常规:血红蛋白168g/L;

尿酸:467umol/L、氯:109.1mol/L;

凝血酶时间:113.9秒、活化部分凝血内凝血酶时间40秒;

高密度脂蛋白胆固醇:0.88mmol/L。


辅助检查



1
心脏超声


升主动脉近段增宽(36mm),左房扩大(39mm)左室不大(40mm)右房扩大(58X45mm);二尖瓣活动曲线呈双峰,前后叶呈逆向运动,瓣膜回声正常,开方可。

CDFI:MV:E峰:38cm/s;A峰:78cm/s;AV:PFV:127cm/s,PG:7mmHg;PV:PFV:95cm/s,PG:4mmHg;降主动脉:PFV67cm/s,PG:2mmHg。

左室收缩功能测定:EF:71%,FS:40%。

AQ所测,声学定量:EDV:88ml,ESV:26ml,SV:62,LVSI:40ml/m²,CO:4.8L,CI3.2L/min/m²。


2
胸片


  1. 主动脉型心形;

  2. 肺内未见软性病灶。


3
胸部CT


  1. 双肺轻度纤维化改变,肺内外周带及胸膜下多发实性结节灶,双肺多发索条,多发炎性改变可能,建议治疗后复查;

  2. 双肺下叶局灶性坠积性肺炎可疑;

  3. 左、右心房稍大,心包多发钙化斑;

  4. 纵隔多发淋巴结稍肿大。


4
手术风险评估


患者阵发性心房扑动2年余,已行射频消融术,术后随访为短阵房速,3月前行食管超声左心耳内见血栓;欲求行左心耳封堵术入院,规范抗凝治疗后次入院后再次复查食道超声未见血栓。血栓栓塞/出血危险评分:CHA2DS2-VASc=3分,HAS-BLED=4分。


3.png

图1:2020年6月TEE多角度显示心耳尖部局部血栓


4.png

图2:2020年9月TEE检测未见心耳血栓


5.png

图3:入院心电图,窦性心律,频发室上性早搏

6.png

图4:多角度TEE下左心耳开口及深度直径(按塞式封堵伞方式测量)


7.png

图5:TEE测量固定盘着陆区尺寸20 mm,覆盖盘外口尺寸30 mm(盖式封堵伞测量)


5
手术策略


拟选择24-26mm LACbes 盖式封堵伞。


手术过程



患者取平卧位位于手术台上,连接心电记录仪、及压力监测装置。

经常规消毒、铺巾,静脉镇静下后穿刺右侧股静脉成功后,置入一个6F动脉鞘,行左右股静脉造影提示血管通畅。

同时经食道超声监测心脏、心包及检测左心耳结构(18/28,17/28,18/29,22/28),未见心房及心耳血栓。

LAA造影

交换右侧8F动脉鞘及加硬钢丝换入1个8F Swartz L1长鞘至上腔静脉口,经Swartz鞘送房间隔穿刺针于PA位及RAO45°及食道超声精确定位房间隔后下位置行穿刺房间隔成功后,交换加硬钢丝至左上腔静脉,置入左心耳封堵器传输外鞘,通过外鞘送入5F猪尾巴导管至左心耳,测量左心房压力24/16mmHg,左心耳压力为25/11mmHg,行左心耳造影,测量左心耳形态及开口经线,左心耳形态为仙人掌状,DSA造影测量20/28mm。

将传输外鞘推送至左心耳开口,结合术前及术中超声检测结果,选择直径26mm左心耳封堵器。严格排气后送入左心耳封堵器,在食道超声及DSARA30°+CAU20°透视下精确定位左心耳封堵器固定盘,造影示位置及封堵良好,透视下释放封堵盘并牵拉,造影及超声检测未见明显漏肩及侧漏,固定盘及封堵盘稳定,贴合左心耳开口好。

释放固定盘并造影

覆盖盘释放并造影

牵拉实验固定稳妥,无明显心包积液,透视下释放左心耳封堵器于左心耳。退出输送鞘管至右房测右房压12/5mmHg:撤出传送钢丝及血管穿刺鞘。

牵拉试验


释放封堵伞

释放封堵伞


14.gif

TEE

15.gif

TEE

16.gif

TEE

术毕,术后拔管加压包扎安返病房。术中每半小时监测ACT补充肝素维持ACT300s-350s,术中使用肝素4000U。

术后规范用药:达比加群酯150mg BID,螺内酯20mgQD,培哚普利叔丁胺片4 mg QD,美托洛尔缓释片47.5 mg QD,瑞舒伐他汀片10 mg QN。拟45天后行TEE检查。

阅读数: 115