闫朝武:联合应用射频消融和球囊扩张房间隔造口术

全称:联合应用射频消融和球囊扩张房间隔造口术

简称:射频房间隔造口术

英文:Combined Use of Radiofrequency-ablation and Balloon-septostomy (CURB)

发明/负责人:闫朝武

单位:中国医学科学院阜外医院-结构性心脏病中心

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背景:

经导管房间隔造口术是一种有效的姑息性手术,广泛应用于多种心血管疾病,通过制造房水平分流缓解心脏负荷,改善患者运动耐受力和症状。目前,临床上该术式主要应用于心脏结构完整的重度肺动脉高压(右向左分流缓解右心负荷)和左心心力衰竭(左向右分流缓解左心负荷)患者。其中,在左心心力衰竭中的应用近年来备受关注。

目前临床上主要有两种房间隔造口方法:(1)分级球囊房间隔造口术(Graded balloon atrial septostomy, BAS);(2)IASD为代表的器械植入。然而上述两种方法均存在缺陷。常规球囊房间隔造口术后瘘口再闭塞的发生率高达15-40%,这大大限制了该技术的推广应用。为解决房间隔瘘口再闭塞,多种植入性器械被开发并应用于临床,尤其是IASD(Intracardiac shunt device)、V-Wave、Occlutech Atrial Flow Regulator,LA-to-CS shunt等专用分流装置的临床应用备受关注。虽然这些植入物一定程度上解决了瘘口再闭塞的难题,但也带来了其它潜在风险,尤其是心脏植入物相关并发症。另外,植入器械孔隙大小固定,无法根据患者血流动力学状况进行调整,因此难以做到个体化治疗。
我们的解决方案:
为解决上述临床难题,我提出了一种新型经导管房间隔造口CURB术式。CURB造口术式的主要优势是,房间隔造口的大小可以通过分级球囊扩张进行准确控制,同时应用射频消融导管对瘘口边缘进行消融以有效抑制瘘口再闭塞 (附图1)。因球囊扩张和射频消融均系临床应用多年的成熟技术,我们临床前期的工作也证实了其安全性和有效性并获得国际同行的高度认可(J Am Coll Cardiol. 2018;72:1873-1875)。与既往方法相比,CURB造口术能够对患者进行个体化造口治疗,同时又能够避免瘘口再闭塞,从而降低手术风险并达到疗效最大化的目的(附图2-3)。CURB术式在避免心脏植入物的情况下,能够根据患者血流动力学状况进行个体化房间隔造口,使之保持长期稳定开通。

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附图1:CURB术式人体应用操作流程图(双消融)。主要流程为:卵圆窝定位→卵圆窝消融→分级球囊扩张→房间隔瘘口边缘消融→术后超声评估瘘口。

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附图2:临床前期研究结果。与对照组相比,CURB术式两组(单消融和双消融)所造瘘口均保持开放,证实了射频消融能够抑制瘘口再闭塞(Yan C, Niu G, Niu H, et al.  J Am Coll Cardiol. 2018;72: 1873-1875;SCI影响因子:18.6)。

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附图3:房间隔造口术后MSCT三维重建图。CURB造口术后,房间隔瘘口呈椭圆形,可以长期保持稳定开通;而传统房间隔造口术,所造瘘口呈裂隙状,短期内其再闭塞率高。

一期临床应用(重度肺动脉高压患者;阜外新技术伦理编号:2018-K20-1):
我们将CURB术式应用于心脏结构完整的重度肺动脉高压患者房间隔造口并获得成功,术后所有患者临床症状均获得大幅改善,并降低了不良心血管事件的发生率。本人也受邀在2019年欧洲心脏病学大会(ESC)做CURB术式成功应用于人体的专题发言(附图4),并于2019年中国心脏病大会(CHC)上做CURB术式手术演示。目前该术式已成功应用于10名患者并取得了良好疗效:随访结果证实,房间隔瘘口大小稳定,无再闭塞发生(附图5-6)。

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附图4:2019年欧洲心脏病学大会(ESC)会议做CURB术式的专题发言。

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附图5:重度肺动脉高压患者超声心动图随访。CURB术后1个月,3个月,6个月房间隔瘘口大小稳定,可见右向左分流。

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附图6:CURB术式前三例重度肺动脉高压患者MSCT对比。上图为术前MSCT,下图术后3个月MSCT,右侧为3D重建瘘口图。红色箭头所示为所造房间隔瘘口,提示所有瘘口保持开放。同时,所有患者术后右心容积减小,严重受压的左心容积增加。3D重建图提示,所造瘘口呈椭圆形,而非普通BAS术后的裂隙状。
 射频房间隔造口术治疗重度肺动脉高压---适应症人群:
(1)年龄≥18周岁的特发性/先心病术后肺动脉高压(心脏结构完整);
(2)肺动脉平均压力>50 mmHg;
(3)充分药物治疗后仍然无法控制右心功能衰竭或反复出现晕厥;
(4)右房平均压力8-20  mm Hg;
(5)左室舒张末期压力 (LVEDP)≤18 mm Hg;
(6)静息条件下,外周动脉血氧饱和度≥90%。

注释:

主要目的是通过制造房水平右向左分流,缓解右心负荷,改善患者临床症状并提高运动耐受力。主要优势:个体化造口,长期稳定开通,非器械植入。
二期临床应用(左心心力衰竭;阜外新技术伦理编号:2020-8):
左心心力衰竭(Heart Failure)发病率和病死率较高,随着人口老龄化,其发病率呈逐年上升趋势,严重影响患者的生活质量。目前,临床上左心心力衰竭的治疗多以经验性药物为主,但对许多患者临床疗效欠佳。近年来,在新型药物的不断探索过程中,左心心力衰竭的介入治疗领域也获得突破,其中房间隔造口术的临床疗效确切,日益受到关注。
左心心力衰竭患者的重要血流动力学改变是左房压力升高造成的肺循环压力增高,通过不同方法行房间隔造口,形成房水平的左向右分流,能够有效降低肺毛细血管楔压(Pulmonary capillary wedge pressure, PCWP),改善患者心衰症状及活动耐量。这一点已经被近年来的多项临床研究所证实。
我们采用新型CURB术式进行房间隔造口。这一方法的主要优势是,房间隔造口的大小可以通过分级球囊扩张进行准确控制,同时应用射频消融对瘘口边缘消融可以有效抑制瘘口闭塞。前期,我们在国际上首次将该方法应用在重度肺动脉高压患者中并获得成功,得到国际同行的高度认可。该术式能够在无心内植入器械的情况下进行个体化造口,通过降低左房压力来改善患者的心衰症状,提高其运动耐受力(附图7)。同时,我们前期的工作也证实了其临床安全性和有效性。

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附图7:左心心力衰竭患者,CURB造口术后,二尖瓣返流明显改善,由术前的重度关闭不全减轻为术后中度关闭不全。患者血流动力学明显改善。
射频房间隔造口术治疗左心心力衰竭---适应症人群:
主要纳入标准:
(1)年龄≥18周岁;
(2)明确的慢性心力衰竭症状、体征,药物疗效欠佳伴NYHA 心功能分级III或IV级,持续3个月以上;
(3)超声心动图提示左室舒张功能减低;
(4)动脉收缩压≥90 mmHg;
(5)射血分数减低心力衰竭:LVEF20-40%伴左室舒张末期压力或PCWP≥18 mmHg; 
(6)射血分数保留心力衰竭:LVEF>40%伴左室舒张末期压力或PCWP≥18 mmHg;
主要排除标准:
(1)合并导管操作禁忌;
(2)心房内有肿块、血栓或赘生物; 
(3)3个月内,发生过心肌梗死或接受再血管化干预(CABG/PCI); 
(4)6个月内,接受过CRT/CRT-D或ICD植入治疗;
(5)6个月内,有中风、短暂性脑缺血、深静脉血栓或肺栓塞病史; 
(6)合并中-重度肺动脉高压或右心心力衰竭:SPAP≥60 mmHg或PVR>4 WU;TAPSE<14 mm;
(7)合并房间隔缺损或其它有血流动力学影响的结构性心脏病(中度以上的主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣狭窄或返流等)。

注释:

主要目的:通过制造房水平左向右分流,从而降低左房压力,缓解双肺淤血,改善临床症状并提高运动耐受力。另外,也可改善终末期心衰患者的血流动力学参数,为心脏移植提供过渡。

主要优势:个体化造口,长期稳定开通,非器械植入。

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