方军:ECMO辅助下TAVR治疗重度主动脉瓣狭窄合并低EF值心衰一例

临床评估

男性,71岁,BMI:15.9(H:168cm W:45kg);

入院时间:2020年02月28日;

主诉:反复气促、胸闷2年,加重1月;

既往史:冠心病(2年前CAG前降支近段50%狭窄);

P:92次/分,BP:94/59mmHg,半卧位,颈静脉充盈,双下肺呼吸音低,闻及散在湿啰音,心脏相对浊音界向左下扩大,心音低钝,胸骨右缘第2肋间3/6级收缩期喷射样杂音,双下肢轻-中度凹陷性水肿。

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NT-proBNP>35000 pg/ml

(需要大剂量利尿)

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肾功能不全、高钠、代谢性碱中毒

肌酐:254 umol/L

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肺水肿、胸腔积液、肺炎

影像评估:超声心动图

主动脉瓣钙化性狭窄

LVEF=26 %

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LVED=58 mm

LVEF=26 %

AVA=0.53 cm²

AS跨瓣压差:最大107mmHg平均70 mmHg

AR:轻-中度

主要诊断

心脏瓣膜病; 

主动脉瓣钙化性狭窄(重度)(二叶瓣畸形)伴轻-中度关闭不全;

心功能IV级(左室射血分数显著降低:26%)

肾功能不全(心-肾综合征);

肺部感染,冠心病。

风险评估:STS评分

虚弱评估;

严重虚弱状态;

6分钟步行试验;

病情重,不能配合;

心理评估(MMSE量表);

病情重,不能配合;

生活质量评估(ADL量表);

病情重,不能配合。

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STS=25% ,外科禁忌。

治疗选择

重度主动脉瓣狭窄的治疗方案;

经导管主动脉瓣置换术(TAVR)✔;

外科主动脉瓣置换术(SAVR)✗;

难度大!风险高!

住院治疗一个月——心力衰竭症状有所改善,肾功能不全、酸碱紊乱持续加重!NT-proBNP并未下降!抓住时间窗!!完成CTA评估,进行术前准备。

影像评估:CTA

主动脉根部解剖(TYPE-1二叶瓣)

主动脉瓣环、左室流出道

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窦部:32mm

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窦管交界:28.8mm

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升主动脉:40.7mm

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左、右冠脉高度

左冠高度:9.3mm

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右冠高度:11.3mmimage27.png

钙化积分

1633.7mm3

严重二叶瓣钙化

左室大小、左室-主动脉夹角

血管入路

5.9-8.6mm/8.2-9.9mm


血管入路(双侧髂动脉)

TAVR风险与策略

主要风险

循环崩溃;

LVEF显著降低(26%);

左室扩大,基础血压不高;

二叶主动脉瓣畸形(TYPE-1);

极重度钙化,左-右窦间钙化脊。

TAVR策略

预防性循环支持:VA-ECMO;

切开血管入路:ECMO(左),TAVR(右);

球囊预扩张:23mm或20mm球囊;

瓣膜型号选择:VENUS-A 26或29(结合预扩);

瓣膜释放高度:高位(0位释放);

球囊后扩张:根据术后压差及瓣周漏。

血管通路准备流程

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TAVR手术过程

诱导麻醉

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尚未建立股动、静脉通路;

血压下降!40-50/25-30mmHg。

补液、升压稳定血压

稳定血压的主要措施;

(心脏储备功能尚可);

补液(包括40g白蛋白);

血管活性药物;

包括肾上腺素、去甲肾上腺素;

ECMO血管通路的准备(时间较充分);

切开、分离、暴露左侧股动、静脉;

直视下穿刺置管,连接ECMO机,备用;

血压维持110-120/50-60mmHg。

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跨瓣→测压→启用ECMO

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球囊预扩张

150 次/分起搏辅助下球囊预扩张

NUMED 23*40mm → 20*40mm

150 次/分起搏辅助下球囊预扩张

瓣膜型号选择

20mm球囊、有腰征、分流不大→VENUS-A L26瓣膜

瓣膜释放

VENUS-A L26瓣膜

120 次/分起搏辅助下释放瓣膜

术后压差

9 mmHg

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术中TEE评估

明显瓣周漏

球囊后扩张

NUMED 20*40mm → 23*40mm

术中TEE评估

瓣周漏减轻

术后造影

术后临床状况明显改善

NT-proBNP:>35000pg/ml降到11000pg/ml;

肾功能正常,酸碱紊乱纠正;

BP:104/62mmHg。

术后阵发性心房扑动

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术后心功能恢复

左室较前缩小,LVEF 62%;

术后一周。

术后三周

术后一周

术后三周

术后一周

术后三周

术后一周

术后三周

术后跨瓣压差

术后一周TTE压差13/7mmHg

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术后三周TTE压差30/17mmHg

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术后瓣周漏

术后一周

术后三周

术后一周

术后三周

血压110/65mmHg

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总结

1. 该病例STS评分很高,左室射血分数(LVEF)很低,病情危重,外科开胸换瓣手术(SAVR)风险很高,因此选择经导管主动脉瓣置换术(TAVR)。

2.该TAVR病例的主要风险包括:LVEF很低(26%),左室扩大,基础血压低,容易循环崩溃;主动脉瓣二叶畸形,而且极重度钙化,难度大、风险高。

3.该病例临床效果显著,TAVR术后LVEF提高到62%,提示只有解除狭窄才能纠正心衰,挽救生命,也诠释了TAVR对于外科手术禁忌及高危重度主动脉瓣狭窄患者是唯一有效的救命技术。

4.严重钙化二叶瓣TAVR难免存在瓣周漏,该病例轻度瓣周漏是可以接受,一般不影响预后。

5.心脏团队包括心外科、麻醉科等的协作、支持尤为重要。

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