循规蹈矩,逐步攻克高难度介入:广西心血管介入诊疗技术质控中心会议玉林站成功举办

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随着人口老龄化进程,我国心血管疾病负担日益加重,这无疑带来了沉重的医疗负担。目前,冠心病已经超越肿瘤,成为国民死亡首要原因。纵观各大指南,介入治疗是心血管疾病治疗最直接和有效的手段。随着分级诊疗制度的推行,越来越多的基层医院加入到挽救心血管疾病患者生命的大军中来。2020年9月13日,广西心血管介入诊疗技术质控中心会议玉林站暨广西青年骨干医生复杂病变病例分享会在线上与广大介入医师相会,就规范诊疗和高难度病变介入治疗展开热烈讨论。

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从政策到临床,
彰显规范化冠心病介入诊疗
会议上半场在广西壮族自治区人民医院吉庆伟教授、柳州市人民医院蒋芳勇教授、玉林市第一人民医院李平教授、桂林市人民医院潘迪光教授、玉林市第一人民医院谢文超教授共同主持下,广西医科大学第一附属医院李浪教授作为广西心血管疾病介入诊疗质控中心主任结合2019国家心血管疾病介入诊疗管理规范,对广西地区心血管疾病介入诊疗三级质控体系的建设与督导进行了解读,随后梧州市工人医院高乐医生、玉林市第一人民医院杨栋医生则通过临床病例展示了广西地区规范化的冠心病介入治疗流程。
李浪:技术下沉基层,建立广西心血管介入三级质控体系

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冠心病介入治疗数据表明,我国心血管疾病介入治疗发展迅速并广泛应用于临床。但随着介入治疗的不断发展,因管理滞后带来的一些欠规范问题相继暴露:少数医疗机构心血管疾病诊治基础薄弱、配套硬件设施条件差、介入医师缺乏统一规范的培训和准入制度、介入治疗指南执行力度弱、指征把握不严格……不仅是广西地区存在的问题,也是国内基层医疗机构开展心血管介入诊疗存在的共性问题。因此,加强规范化的管理以及心血管介入诊疗质控三级体系建设至关重要。

为了加强我国心血管疾病介入诊疗规范化管理,2007年国家出台了相应技术管理规范,要求只有三级医院才具备开展介入治疗的资格。随着介入诊疗技术的不断成熟和完善,2019年版介入诊疗管理规范放宽了医疗机构开展介入诊疗的准入条件,放宽到符合条件的县级以上的二级医院,这也反映了我国强化基层和分级诊疗的政策方针。国家实行分级诊疗医改,心血管介入诊疗技术下沉基层,三级技术实行备案制管理;对心血管介入诊疗技术的备案管理,不代表从业医务人员无需培训,无需管理,更不意味着不需要规范化的管理和介入质控。相反,2019年版介入诊疗管理规范明确指出要从医疗机构、医务人员、技术管理、培训管理四个方面对相关中心进行质控,对医务人员和医疗机构的技术管理趋于更加严格,在培训管理方面也相比以往要求更多的学习手术例数,同时鼓励三级医疗机构对二级基层医疗机构的技术帮扶。

质控是诊疗技术健康发展的生命力,是保障介入诊疗治疗和患者安全的前提。广西省在今后三年也将继续积极适应分级诊疗形势、完善广西心血管介入三级质控体系,保证心血管介入诊疗技术更好地造福广西地区心血管疾病患者。

高乐:血流动力学不稳定的高危CTO介入干预一例

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该患者为一名老年男性,因胸痛4天入院,化验示心肌标志物升高,心电图V1-V6导联ST段抬高,诊断急性广泛前壁心肌梗死。患者入院第四天突发意识丧失,经抢救后在IABP支持下行急诊冠脉造影可见LAD闭塞,LCX和RCA中远段弥漫病变。首次PCI时导丝无法通过LAD闭塞病变,故在干预LCX病变后结束手术。一周后再次尝试开通LAD-CTO病变,微导管支撑下采用平行导丝技术,但导丝未能进入真腔并造成血肿。此时术者及时启动逆向策略并成功建立正逆向通道,由远及近于LAD植入三枚支架,LAD血流恢复,通过这一病例展现了急诊遇到血流动力学不稳定的复杂病变患者如何取舍及策略转换。

杨栋:高龄、高难度左主干分叉病变的PCI治疗

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该患者为一名高龄男性,以“反复胸痛8年、加重1周”入院,入院心电图可见前壁导联ST段压低,化验示心肌损伤标志物升高,诊断急性非ST段抬高型心肌梗死,GRACE评分175分。对于这样一例高危患者应该在24h内行PCI。

为该患者行冠脉造影可见LM末端、LAD、LCX开口重度狭窄病变,RCA开口70-80%狭窄,为一例复杂左主干分叉病变。手术过程中,球囊预扩张后Firebird 2支架未能通过LAD钙化病变,故选择非顺应性球囊反复预扩张,最终在Guidezilla支撑下将支架串联植入LAD中段至LM。随后LCX开口处也植入支架并行对吻扩张,复查造影结果满意。

迎难而上,

多学科协作攻克CHIP病变

在以上内容分享的基础上会议内容及深度进一步升华,聚焦于CHIP病变。梧州工人医院黄达军教授、南宁市第二人民医院黄学成教授、玉林市第一人民医院王正东教授、广西医科大学第一附属医院徐戈教授、柳州市人民医院银剑斌教授共同主持会议下半场,中山大学第一附属医院李怡教授、南宁市第一人民医院利龙昌医生、广东省人民医院谢年谨教授、广西区人民医院胡昌兴教授、柳州市人民医院陶林教授、广西医科大学第一附属医院孙羽涵博士、桂林市人民医院李斌教授带来精彩的CHIP病变理论讲座及病例分享。
李怡:深入浅出,白话讲解CHIP概念和要求

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近年来,CHIP成为临床上的热门话题。但追根究底,到底什么是CHIP?从其英文释义来说,是指有PCI指征的复杂高危患者,但这样简单的定义似乎并不够清晰。C即复杂(complex)。复杂体现在什么地方,要结合患者的一般特征、合并症、冠脉解剖情况、血流动力学进行综合判断,这也体现了术前评估的必要性。H即High risk,EuroScore II、STS、SYNTAX等一系列评分可以对患者进行危险分层,但不同体系的评分适用于不同场景。I即Indicated,而适应征是有时间性和地理性的。随着指南的变迁,一些原本是禁忌症的病变如今也成为了PCI治疗的适应征。此外,医院硬件设施、介入医师经验不同,适应征也应该有所不同。

如此看来,CHIP的定义似乎更加让人迷惑。那么介入医师真的需要CHIP这一概念吗?答案是肯定的。研究显示,高危患者往往治疗不足,而这类患者通过积极的治疗却是最有可能获益的。因此,CHIP的确定义了高危介入患者,这部分人群在临床上往往没有受到充分治疗。对于想要开展CHIP介入治疗的中心,其要求不仅仅包括手术技术精湛的介入医师,同时还需要强大的外科医师作为后备,并能够提供合并症/并发症综合管理、血流动力学支持和随访服务。因此,CHIP是一个综合救治的过程,不应该局限于手术操作本身,而是涉及了术前评估、手术操作、围术期管理乃至人文关怀的一项系统工程。

谢年谨:多学科协作,为攻破CHIP打下基础

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HIP病变是指复杂、高危、有介入指征但外科治疗也束手无策的病变/患者。相比单纯药物治疗,血运重建可以减少CHIP患者的不良事件风险,证明了CHIP优化治疗的必要性。因此,CHIP既为高危人群,又是积极干预获益最大的人群,且CHIP患者优化血运重建已经被多个指南支持。但就我国数据而言,未接受血运重建的CHIP患者比例更高。

对于介入医师而言,攻克CHIP病变需要丰富的经验作为基础,且这个经验不仅仅局限于处理CTO、左主干等复杂病变的操作技术,还包括血流动力学支持、并发症处理和多学科合作经验。研究表明,术者水平是决定CTO手术成功及预后的独立预测因素。因此介入医师要随着工作经验积累不断精进技术,同时在提高自身的同时培养更多青年CHIP医师,让更多医师关注CHIP病变,为高危复杂患者带来获益。而关于CHIP病变是否要血管完全血运重建和血流动力学支持策略,目前仍有争论,需要更多临床证据来提供支持。

孙羽涵:严重心衰多支CTO的CHIP治疗

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孙羽涵博士带来一例罕见的年轻且高危的多支CTO病例。患者年仅32岁,以腹胀、胸闷半年入院,目前已经出现夜间不能平卧,门诊检查提示门脉高压,心脏彩超示全心普遍增大,室壁运动普遍减弱,EF值仅24%。最初,门诊医生考虑该患者为扩张型心肌病导致的心力衰竭,行冠脉造影后却大吃一惊,该患者LAD、LCX自开口可疑闭塞,RCA闭塞,少量侧支形成。考虑到该患者EF仅24%,且闭塞远端血管床条件未知,最终选择了在ECMO支持下进行介入治疗,术中全程使用经食道超声监测。手术过程中,导丝很快通过LAD,使用球囊扩张后LAD血流得到恢复,遂于LAD植入2枚支架并于对角支-LAD进行对吻扩张。术后患者心功能恢复,心室内血液淤积、瓣膜开放情况改善,并成功撤机。

这样一例高危复杂患者无疑是CHIP,术前仔细评估、ECMO血流动力学支持、术中心脏超声监测也反映了CHIP病变的介入治疗并不是一场简单的手术操作,而是心内科、心外科、超声科、心脏重症科多学科协助的重要体现。

利龙昌:急性心梗+心原性休克+三支病变CHIP-PCI一例

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该病例为一名以胸痛4小时入院的中年男性。患者入院后就发生了室颤,经成功复苏后立即行急诊造影,可见LAD及LCX开口次全闭塞,RCA急性闭塞。术者当机立断于RCA进行了球囊扩张及支架植入。但随后患者出现了心源性休克。参考2019年ESC血运重建指南,术者未对LAD及LCX进行完全血运重建。术后患者持续低血压,三天后在IABP支持下患者再次上台,经导丝更换和球囊扩张后成功于LAD开口处植入支架,患者血流动力学也得到了改善,体现了血流动力学支持及血运重建策略选择对于处理CHIP病变的重要性。

胡昌兴:正逆向结合成功处理高难度无残端CTO病变一例

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该病例为一名中年男性,因心绞痛3月入院,行冠脉造影可见LM末端分叉病变,LAD口部CTO病变且无残端,J-CTO评分2-3分。对于这样一例高难度CTO病变,IVUS指导是必不可少的。术者首先在IVUS指导下尝试前向技术失败,故及时转换为逆向策略,导丝经RCA发出的侧支到达LAD闭塞段远段,经导丝升级和调整后成功通过病变,IVUS也证实导丝位于真腔内。随后术者在LAD-LM植入支架并扩张,LAD血流恢复。

陶林:老年女性支架内再狭窄一例

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陶林教授带来的病例为一例发生支架内再狭窄的老年女性患者,该患者冠脉造影示LAD支架内再狭窄,LCX开口发白,RCA支架内血流通畅。这样一例病例手术操作并不是重点,LM末端行Cullote技术、LAD支架内扩张成功处理病变。该患者属于CHIP病例的原因除患者年龄较大外,还有一点在于患者反复出现过支架内再狭窄。究其原因在于支架术后药物二级预防不规范,对于CHIP患者来说规范的药物二级预防也是必要的。

李斌:IVUS指导处理钙化合并三支病变一例

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该患者为一名老年男性,以不稳定性心绞痛入院。冠脉造影示LM末端狭窄60%,LAD开口至近端70-90%狭窄,RCA多处重度狭窄性病变。术者考虑RCA为罪犯病变,首先于RCA串联植入3枚支架。第二次手术时处理LAD-LM病变。根据造影图像,LAD-LM存在钙化影,行IVUS可见LCX汇入LM后有接近360°环形钙化和钙化小结,先旋磨后再LCX拘禁球囊,并IVUS定位支架着陆点。

重度钙化病变同样是CHIP病变的常见类型。对于这类病变,腔内影像学评估和合适的预处理必不可少。而本病例也确实经过IVUS确定了钙化病变形态及钙化负荷,在旋磨预处理后成功植入支架,未见扩张不全,获得了满意的手术效果。

随着分级诊疗政策的全面推广,越来越多的基层医疗中心开始进行心血管疾病的介入诊疗。为了保证介入诊疗治疗和患者生命安全,完善的质控制度是必不可少的。当基层医院能够承担更多普通心血管介入诊疗后,高水平中心必然会面临更多的CHIP病变。王正东教授在会议最后也讲道,CHIP病变的介入治疗需要系统学习,而今天的分享学习则是为了今后CHIP的临床评估、循环支持策略和腔内影像技术应用打下基础。

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