云读片 CTO·选择及操作|与首席介入技术官进行病例解析

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全新思路,让学习再无界限

“CTO云读片”由美敦力主办,致力于打造冠脉最全面的线上CTO学习平台。课程采用全新的学习思路和基于“病例影像”展开的课程设计,是针对心内科医生学习CTO重点打造的系统性、阶梯式技能提升课程。

课程共分四期,分别为:病理及策略、选择及操作、组合及决策及复杂及优化。本期作为活动的第二期,主题为“选择及操作”。


2020年8月21日,CTO逐步进阶——云读片第二期课程亮相CIT2020 Online第五期,在这一国际学术交流平台上,专家学员线上相聚,共同提升。




开篇 · 首席导师点睛立意

山之美,在于巍峨险峻;无限风光在险峰

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首席导师郑大一附院邱春光教授在致辞中指出:

近5年来,PCI例数的飞速增长,曾经PCI中的最后堡垒——CTO,随着领域术者们技术的进步、器械的改进,成功率已经越来越高。

CTO仍旧是PCI最难攻的堡垒。

面对这样的堡垒,CTO爱好者们不是看不到门道,而是不知道如何走入这个门道。云读片正是一个“重互动”、““阶梯式”、“全年循环”的CTO学习互动。在CIT的平台上,云读片通过“专家带领各位成员互动读片的形式”,回归临床处理病变的最根本。

“在这里,不仅传递手术技巧与策略,我们更遵从手术的思路,学为己用、学以致用。”

最权威的讲师阵容,隆重亮相CIT

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本期课程除由邱春光教授担任首席导师进行指导点评外,同时邀请郑大一附院韩战营教授担任主持人,宁夏医科大学总医院陈大鹏教授、首都医科大学附属北京世纪坛医院任利辉教授和山西省心血管病医院王仲朝教授参与讨论,同济大学附属东方医院黄瑛教授、首都医科大学附属北京安贞医院李宇教授、上海市第十人民医院李宪凯教授和郑大一附院卢文杰副教授进行分享和讨论。




热点速递“热身”,精彩病例细细读



苟日新,日日新,又日新。
近年来,随着器械和技术的不断进步,CTO的循证学依据发展迅猛,活动首先由韩战营教授带来了近期的CTO热点速递。
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韩战营教授介绍了包括CTO指征的探讨,不同开通方式和预后的关系以及流程图的演变与手术成功率。



传道解惑,读片导向授课



在简短精彩的热点介绍为学术活动进行了热身后,会议的重头戏——CTO云读片,选择及操作讲解部分正式拉开帷幕。
本次云读片以病例分享、专家讨论和术者总结提高的形式,通过一步步阶梯式地学习深入剖析CTO策略选择和操作要点介绍。会议期间共分享了两个病例,由卢文杰副教授进行病例汇报及影像学读片。

病例

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LAD闭塞,同侧高远段对角支逆向显影,LAD接近开口处有一支架,支架开口锥形残端,RCA中段重度狭窄,狭窄近段发出一大锐缘支,迂曲走行向前降支远端逆供。



处理难点:

1、对角支同侧逆向显影,是否必须双向造影?

2、锐缘支为RCA-LCA侧支循环血管,造影投照角度有何特殊考虑?

3、造影提示解剖特点及规划介入治疗策略?

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李宇教授:本病例是一个非常好的case,前降支发出后闭塞,造影提示支架内闭塞,右冠中段严重狭窄。从我个人策略来说,我会选择先处理右冠病变,之后在双侧造影的指引下选择正向尝试的方式,如果正向导丝进入内膜下可以采用逆向或ADR的方法进行血管开通。
陈大鹏教授:我也更倾向于先处理右冠,这个病例属于支架内再狭窄,但是在各项评分中还是比较有利的,并且旁边没有大的边支,可以选择正向开通。如果嵌入导丝后效果不好,可以在IVUS指导下再去进一步尝试。
王仲朝教授:倾向于先处理右冠,CTO处理上,可以先正向尝试,因为有一些有利条件比如支架影、“鼠尾”状残端。对于是否需要双侧造影,虽然精力主要放在正向尝试上,但双侧造影必须做,可以选择正头位或侧头位。
任利辉教授:非常同意以上几位教授的观点,正向策略是大前提,那么正向到底采取何种手术方式,怎样进行预判,做到什么程度呢?

李宇教授:该患者主动脉比较偏宽的,基本上是一个LAD起始病变,Guiding可以选择EUB3.5或3.75,根据CTO流程图,进入闭塞段后可以降级导丝,在出口可以根据出口形状或对侧造影下选择穿刺型导丝或降级后的导丝。



难点解答



1、双侧造影:能更好地展示对角支和远端出口之间解剖关系特点

2、投照角度选用AP/RAO+CRA;RAO;RAO+CAU

3、LAD开口部支架内锥形残端后闭塞,闭塞段可见同侧对角支逆向显影,闭塞段长。锐缘支心外膜侧枝极度迂曲,分两支供应LAD远端及心尖部,逆向很大程度上不可用,因此考虑正向开通。

邱春光教授总结:做CTO一定要对患者病史和病变解剖有非常清楚的了解,这个患者LAD开口部支架明确,导丝一开始的时候可能从支架的网眼进入锥形头端,给接下来的操作带来很多麻烦,因此一开始通过导丝塑性引导CTO导丝和微导管进入支架中心很重要。第二个是血管内超声以及平行导丝技术的使用非常熟练也是这个病例成功的关键。


病例

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中老年男性,LVEF29%,三支CTO,RCA弥漫性病变,中段次全闭塞,第二转折部完全闭塞;,LM(-),LAD、LCX闭塞。



处理难点:

1、三支血管闭塞,合并严重心功能不全患者,介入治疗策略?

2、是否必须进行双向造影?

3、介入治疗开通技术选择?

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李宪凯教授:如果考虑一开始就做前降支,可能风险较大,回旋支闭塞相对较短,且有锥形头端,因此可以考虑先干预回旋支或者右冠,再做前降支比较安全。
任利辉教授:这是一例典型的CHIP病例,需要注意的是是否需要术中循环支持,以及如何分策略解决CTO,从造影看来,回旋支可能会比较容易一些。前降支闭塞段看得不清楚,但心功能比较差,如果启动双向造影可能会对患者是比较大的打击,因此应该尽早启动影像学指导。
黄瑛教授:临床上我可能会建议这样的患者做杂交手术,术中ECMO、IABP提供循环支持,先做回旋支,再择期做前降支和右冠的治疗,如果处理右冠可能会影响圆锥支,因此考虑先处理前降支。
陈大鹏教授:旋支虽然很容易处理,但是由于其侧支循环的问题,如果先处理旋支可能会影响右冠供血,因此先处理前降支可能风险会更小。


难点解答



1、处理原则:先易后难,安全高效,分次处理。LCX>LAD>RCA

2、双侧造影:更好地展示远近端纤维帽及闭塞段走形

3、LCX锥形残端,闭塞段短,前向导丝直接通过概率大。LAD闭塞开口不清,闭塞段不长,闭塞以远端腔健康且无大血管分支,优选ADR。RCA病变弥漫,中远端闭塞,择期处理。

邱春光教授总结:对三支CTO病变,EF29%的患者来说,CTO术中的细节非常重要,首先考虑做LCX,术中一定要注意处理LCX对右冠的影响。第二次处理LAD,血流动力学支持是非常重要的,但是前降支的侧枝循环非常丰富,因此本次术中没有考虑做血流动力学支持。

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除此之外,邱春光教授还带来了CTO前向技术的选择及策略制定的分享。前向策略是大部分CTO病变的初选择和基本技术,高质量的冠脉造影是CTO成功的基本保障,熟知器械的结构和功能,首选导丝通常从柔软锥形头端的聚合物涂层导丝开始,根据术者的触觉反馈进行导丝的升降级。平行导丝是前向导丝的关键技术,IVUS可协助CTO入口的确认,协助导丝重回真腔,ADR是前向技术的有益补充。


云端练兵

以“读片导向学习”走进CTO-CPI大门



为了丰富活动内容,进一步巩固活动效果,活动开开展了实际操作分享环节,分别由李宇教授、黄瑛教授和李宪凯教授带来了CTO处理的实际病例分享。
李宇:IVUS指引正向导丝升级技术开通RCA近段纤维帽解剖结构不清CTO一例
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李宇教授分享的病例是右冠近端闭塞,借助IVUS寻找入口,选择了Gaia Second导丝进行穿刺,穿刺进入内膜下,降级导丝,进入远端真腔进行了血运重建。李宇教授强调,对于这类近段纤维帽不清的病变,可以借用IVUS结合导丝技术、对侧造影技术进行血管开通。
黄瑛:平行导丝技术开通前降支CTO一例
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黄瑛教授首先分析了病例的病变特点:近端为锥形残端,闭塞端有一较纤细的间隔支,体部长约20mm,无严重钙化、迂曲,远端着陆区有一较大对角支,远端血管纤细,无严重病变。黄瑛教授经过充分评估后决定尝试前向策略,考虑用导丝更替,如果不顺利可以考虑平行导丝技术,ADR和逆向的可能性不是很大。
李宪凯:正向开通CTO的造影征象
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李宪凯教授通过造影读片向大家总结展示了可能正向开通的CTO造影特征,通过造影图的判读,可以对患者病变开通方式进行优选,保证患者安全的同时提高成功率。


CTO云读片系列活动为广大CTO术者,特别是初学者提供了一个系统、渐进学习CTO的机会。
邱春光教授在总结致辞中称,希望将郑大一附院心内科的成功经验分享出来,本次活动所选择的病例也都是具有教育意义,可复制性高的病例。

“从平行导丝技术到血管内超声,本次课程搭建了一个系统学习CTO的网络,也期待在金秋十月下次的CTO云读片课程上与大家见面!”



团队介绍

郑大一附院心内科团队是一支手术与学术研究均为一流的团队,年CTO手术量达2000例左右,CTO开通率高达90%,且并发症发生率低。每年发表SCI文章50余篇。雄厚的实力与对病人的责任心,让郑大一附院心内科30年介入手术术中无严重并发症发生。

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科室是国家临床重点专科建设项目,河南省卫生厅重点学科,被卫生厅授予“河南省冠心病介入诊治中心”和“河南省心律失常介入诊治中心”,并在2013年再次被省卫生厅授予“河南省心血管急危重症诊疗中心”。心血管内科三病区在主任邱春光教授的带领下,主任医师4人,副主任医师3人,主治医师5人,博士9人,硕士3人,年冠脉介入手术3000余例,起搏器200余例,射频消融400余例,各类手术均居于国内领先水平!

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