专访|吴瑛:心源性晕厥重在风险评估和准确诊断

心源性晕厥是心源性猝死前的一个红色预警。作为心内科医生工作的关键点在于风险评估和明确病因,晕厥病因的正确评估可大大降低严重后果的发生几率,只有明确病因之后才能谈得上有针对性的治疗。就此问题,严道医声网采访了中国医学科学院阜外医院心内科心律失常中心的吴瑛教授。

“一系列晕厥原因调查文献报道中,心源性晕厥占9-28.3%。此外,21.2-64%为反射性晕厥,2.8-25%为直立性晕厥,另有18-46%患者经过排查、晕厥的病因仍不能明确。心源性晕厥患者的死亡风险是未发生晕厥人群的2倍,这类患者是高危的,需要临床高度重视。” 吴瑛教授向严道医声网谈道。

“目前我国正在完善分级诊疗制度,综合性医院、心血管专科医院、社区医疗中心等不同医疗单元共存,到各个机构就诊患者的晕厥病因分布不尽相同。社区医院、内科门诊,反射性晕厥占比较高;在阜外医院这类心血管病专科医院,心内科住院患者、老龄晕厥患者中,心源性晕厥占比更高。不同医疗机构晕厥病因构成差异,还与诊断条件、诊断流程有关。富于经验的医师或团队进行专业的病史采集和临床分析,有助提升晕厥病因的准确率。”


心源性晕厥治疗的医学进展

“对于临床医生而言,需要掌握多种晕厥相关的疾病特点,提升晕厥病因确诊率和精准治疗手段两方面,均有助益降低心源性晕厥死亡率。”吴教授提到。关于心源性晕厥治疗的进展,吴教授表示国际国内均重视晕厥规范诊治,近些年指南与共识体现了诊断和治疗均有新技术、新器械和新方法。治疗方面,例如主动脉瓣狭窄可以导致患者晕厥,治疗方式由外科开胸的主动脉瓣置换术(SAVR)发展到今天外科手术与介入治疗(TAVR)并存,后者适应证逐渐由重症高危人群趋向于中危患者,并在有经验的中心开展急诊TAVR手术,挽救了更多患者的生命。

心律失常治疗方面,导管消融技术较前进一步成熟;器械和植入技术的蓬勃发展为患者带来福音:无导线起搏器、全皮下ICD避免了传统经静脉导线相关并发症,希氏束起搏、左束支起搏为缓慢型心律失常患者提供了更加生理的起搏。不能不提及的是皮下长程循环记录仪(ICM)更新换代以来,体积进一步缩小、存储能力提升,现已具备远程监测功能。Picture临床研究已经表明,过去不明原因的晕厥患者,经过ICM全天候监测,38%再发晕厥,其中78%的患者明确诊断、且明确诊断的患者中75%为心源性晕厥。


晕厥初诊,如何做好病史采集和高危识别

在吴教授看来,首先分辨是否确为晕厥,还是其他类型短暂意识丧失非常重要。医生需掌握心源性晕厥与其它类型晕厥鉴别诊断要点,对于来诊时已经稳定的患者,询问病史需给予患者和家属充分时间,耐心询问发病特点,事半功倍。例如:如果晕厥发生多次,可询问不同发作模式每一次发作时的情景,季节、环境温度、发病时姿势体位、与运动的关系、与药物的关系,意识丧失之前有怎样的前驱感受,清醒后还有哪些症状,通过患者自述结合旁观者对晕厥事件及生命体征的观察,尽量寻求办公室、学校、商场等发病场所有关视频也有帮助。对于心电图、holter结果判读时,细致询问有意义的时刻是否对应患者头晕、心悸、乏力、黑矇或者晕厥症状。医务人员还需掌握常见的高危晕厥的特点。

目前对于晕厥患者风险评分尚无统一标准,2017年ACC/AHA/HRS晕厥指南中对于晕厥患者远期与近期风险均有详细描述,请大家逐条学习并掌握。“我们团队的经验是,无前驱症状的晕厥、坐位甚至卧位发生的晕厥、晕厥致严重躯体损害,合并器质性心脏病、心律失常导致晕厥以及QT间期延长、Brugada波形等某些特定的心电图表现特征等是需重点关注的高危晕厥,与指南是一致的。”吴教授表示,“大于60岁、男性相较女性都属高危因素,但这是针对晕厥患者整体而言的,临床医生工作中可以综合分析。”

为了更好的说明风险评估的问题,吴教授向严道医声网分享了这样一个病例:一位老先生来看吴教授的晕厥门诊,他主诉最近一个月内多次发生晕厥,曾有平卧和坐位时意识丧失。根据他晕厥的发病特点,判断是高危患者,虽然24小时动态心电图平均心率75次/分,偶尔有一过性的二度房室传导阻滞,并无大于两秒的RR间歇,来诊时血压心率也都平稳,但吴教授还是用轮椅送他到急诊室留观,并通知家属赶来。随后这位病人很快出现高度房室传导阻滞,被急诊室监护仪记录到了,心脏停搏大于11秒。如果医生没有认识到患者在坐位甚至卧位发生晕厥是严重的临床表现并留院观察,后果不堪设想。对晕厥病人的正确处理,需要熟练掌握指南和共识明确指出的高危因素,并注重临床经验的积累,是非常重要的。


正确分析阳性结果,警惕多因素多机制参与

某个患者,发生晕厥的病因和机制不一定是单一的,需要结合患者基础血压、系统情况、发作特点综合判断。同一个患者多次晕厥,也有可能是不同的病因、机制。同样的阳性体征发现,在不同个体,不一定都表现为晕厥。我们诊治过20多岁患者,holter记录到心脏停搏19秒,对应的表现是晕厥前兆,同年他发生过晕厥,推测是同一病因,只是没有记录到当时心电图资料。也有70多岁患者心脏停搏8秒,临床表现即为晕厥。会诊过一位65岁女性患者,反复发生头晕随后晕厥,幸而有一次动态心电图记录到发作对应的是阵发性室上性心动过速,但她不像其他阵发性室上性心动过速患者表现为心悸。我们结合发作心动过速和终止后心电图有缺血动态改变,会诊意见优先给予冠状动脉造影,果然发现患者前降支严重狭窄,且右冠状动脉闭塞。该患者首先行血运重建,再做电生理检查和射频消融,术后患者病情得到控制。

看到倾斜试验报告阳性,不应立即断定就是血管迷走性晕厥,需细致核对倾斜试验阳性结果当时对应患者的症状,与临床晕厥发作性质是否一致,避免漏掉真正的病因。此外请注意,倾斜试验不是明确晕厥病因的万能钥匙,建议大家在做晕厥病因排查时候要遵从指南,有适应证的患者,也须安排在合适的时机做此项检查,此前,需先做晕厥的初步筛查,排除严重的心脏器质性疾病,比如心脏流出道梗阻或冠状动脉严重狭窄、明显的房室传导阻滞等。


本中心心源性晕厥病因诊断的经验

吴教授向严道医声网介绍,近年来阜外医院心律失常中心总结的600例晕厥患者的资料显示,男性患者占56%,患者就医年龄从6岁至94岁,有82%晕厥患者属于高危。患者晕厥病因几乎涵盖了晕厥的各类型,其中心源性晕厥占72%,60岁以上的心源性晕厥患者中,病态窦房结综合征是首要晕厥病因;60岁以下的心源性晕厥患者中,室性心动过速占比最高。心源性晕厥病因明确后,治疗率可达88%。

不同医疗机构接诊的晕厥患者病情差异较大,总体都要遵循规范的流程探求晕厥病因,有助于尽早明确诊断,也可节约经济开支、减少患者在多个科室奔波。心源性晕厥都是高危晕厥,其它类型晕厥或者暂时还不明晕厥病因、但判断为高危的患者,需要根据指南实施医疗监护。冠心病、器质性心脏病病因相对较容易明确,心律失常病情具有突发性和不可预测特点,病因的明朗需要科学的流程和敏锐判断。近年来国家推行晕厥中心的建设,具备一定基础的医护、功能检测人员参加培训并科学分工,将逐步提升我国晕厥诊治整体水平。

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