徐东辉:心脏解剖成角横位心TAVR一例

病例1

病史资料:

患者女性,70岁。

左房增大,余房室内径大致正常。左室壁增厚,运动协调,收缩幅度正常,主动脉瓣瓣叶、瓣环明显增厚、钙化、致瓣开放受限,关闭欠佳。二尖瓣瓣存在钙化,瓣叶轻度增厚,启闭尚可,余瓣膜形态、结构未见明显异常,心包腔未见明显异常。

多普勒检查:主动脉前向血流明显加快跨瓣压差84.6mmHg,平均跨压差约51mHg,舒张期少量返流。

瓣环内径 24mm,窦部前后径 35mm,EF 70%,升主动脉径 33mm,舒张末内径:38mm。

超声印象:主动脉瓣退行性病变,主动脉瓣重度狭窄伴少量返流。

术前评估


手术策略

右无融合的功能性二叶瓣,横位心接近180°,考虑选择20mm球囊预扩,植入VenusA-Valve L23瓣膜。

手术过程

术前造影

对于横位心的患者,导丝的调整非常重要。调整导丝位置,防止导丝钩住瓣下结构,后续释放瓣膜也较容易些。

对于横位心的患者,放置球囊时注意猪尾的位置,如球囊和猪尾间缠绕,可先撤离猪尾,放置好球囊再把猪尾放置合适位置。

20mm球囊预扩,球囊有小腰征,比较符合术前判断。

瓣膜完全打开,猪尾造影显示轻度反流,超声显示无返流,这种情况考虑患者年龄较大,瓣膜完全打开则不建议后扩。

病例2

病史资料:

患者男性,79岁。各房室内径大致正常室间隔增厚,余左室壁厚度正常,运动协调,收缩幅度正常,二叶式主动脉瓣,左右排列,瓣叶增厚、团状钙化,开放明显受限,关闭尚可。二尖瓣钙化,开放可,关闭欠佳,余膜形态、结构未见明显异常。主动脉窦部及升主动脉增宽,主动脉弓部显示不,大动脉关系正常。心包腔未探及明显异常。

多普勒检查:主动脉排前向血流明显加快,平均跨瓣压差约45mmHg,二尖瓣少量返流。

瓣环内径 25mm,窦部前后径 43mm,EF 68%,升主动脉径 53mm,舒张末内径:49mm。

超声印象:主动脉瓣二叶畸形,主动脉瓣重度狭窄,室间隔增厚,主动脉窦部及升主动脉增宽,二尖瓣少量返流。

术前评估

手术策略

病例为功能性二叶瓣,考虑不需要选择特别大的瓣膜,选择22mm球囊进行扩张,植入VenusA-Valve L26瓣膜。

手术过程

术前造影

首次放置导丝位置不佳,跨瓣时间较长,跨瓣未成功可调整导管导丝位置,或重新退出导丝导管进行跨瓣。

22mm球囊进行扩张,球囊有腰征,比较符合术前判断。

最终造影

病例3

病史资料:

患者女性,68岁。术前无法躺平,心衰症状,胸闷。超声所见左心扩大,右房室腔内径正范围室。室间基底部增厚,左室前壁、前间壁及心部室壁变薄,收缩运动及增厚率明减低,余室及左室壁节段收缩幅度尚可,主动脉瓣增厚、钙化、粘连,开放受限,关闭尚可,二尖瓣、三尖瓣关闭欠佳,余瓣膜形态、结构、启闭运动未见明显改变。大动关系、内径正常。心包腔探及少量液性暗区,右室侧约5mm,右房约6mm。

多普勒检查:主动脉瓣前向血流加快,平均跨压差为32mmHg,二尖瓣、三尖瓣少中量返流。估测肺动脉收缩压65mmHg。

瓣环内径 27mm,窦部前后径 37mm,EF 37%,舒张末内径:55mm。

超声印象:节段性室壁运动异常、主动脉瓣中重度狭窄、二尖瓣、三尖瓣少中量返流、左心扩大、左心功能减低、少量心包积液。

术前评估

手术策略

偏急诊患者,左右融合功能性二叶瓣,窦部不大瓣环较小,左冠开口较低,评估不会堵塞冠脉开口,考虑选择20mm球囊预扩,植入VenusA-Valve L23瓣膜。

手术过程

术前造影

选择20mm球囊预扩,球囊有腰征,比较符合术前判断。

对于横位心的患者,瓣膜在释放张开的过程中一定要拉住瓣膜,防止瓣膜可能移位下滑。

最终造影

手术总结

横位心的操作较普通的患者难度偏大,横位心的处理过程中导丝的位置是非常重要的,导丝无张力及刮蹭情况,横位心患者行TAVR会较顺利,如跨瓣过程中首次放置导丝位置不佳,跨瓣时间较长可调整导管导丝位置,或重新退出导丝导管进行跨瓣。球扩后可能发生导丝移位的情况,同时释放过程中导丝及输送器瓣膜整体的同轴性较差,瓣膜在释放张开的过程中一定要拉住瓣膜,防止瓣膜可能发生移位下滑。


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