ICF2020丨李妍：腔内影像指导 DCB 精准治疗
严道医声网 2020-09-07 11:51
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2020年9月3日，2020西北心血管病论坛暨第一届心血管创新与转化沙龙隆重召开，本次大会以线上线下结合方式召开，学术内容涵盖复杂冠心病介入技术、复杂心律失常消融技术、高端起搏治疗技术、结构性心脏病介入治疗等多个领域，为广大心血管学同仁提供了良好的交流、学习和展示舞台。在会议首日的手术直播环节，大会执行主席、空军军医大学唐都医院的李妍教授结合实际手术经验为大家介绍了腔内影像指导 DCB 治疗的价值。


腔内影像学检查技术在辅助支架植入中的应用已经相对比较成熟，在近年来新兴的药物涂层球囊的应用中腔内影像学检查同样拥有不可替代的指导价值，包括术前冠状动脉病变的评价、DCB策略和技术的优化、DCB术后的随访与疗效评估。

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李妍教授指出，基于二维血管形态的传统造影检查有一定的局限性，尤其是在判断斑块性质和斑块位移、了解边支开口情况、测量钙化厚度和深度及角度、观察钙化环断裂情况、观察内膜修复情况等方面均存在不足，而对上述情况的判断与评估对于使用DCB进行有效的精准治疗来说非常重要。而IVUS/OCT则可以实时精准评估血管腔与病变的情况。IVUS/OCT指导“介入无植入”下的冠脉治疗策略主要包括以下几个步骤：

  1. 明确病变情况；

  2. 优化预处理（减少残余狭窄、控制夹层）；

  3. 判断是否满足DCB应用（残余狭窄≤30%、C型以下夹层、TIMI血流3级）；

  4. DCB治疗；

  5. 观察及随访；

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明确病变：

分叉开口病变是DCB的常见应用场景，而腔内影像学的预判对于精准判断开口部位的病变性质、程度及分布情况尤为重要，有利于治疗方案的制定，帮助明确是否使用药物洗脱支架还是特殊球囊与DCB，通常情况下会使用切割球囊等特殊球囊进行预处理，之后再根据参与狭窄情况决定是否使用DCB。
在钙化病变中，术者需要对钙化病变的厚度、深度及角度进行准确评估，以判断该病变是否适合使用DCB治疗，保证药物球囊的有效性，通常需要在预处理后能够观察到钙化环的断裂才能使得DCB的药物涂层充分发挥疗效。

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优化预处理：

IVUS/OCT可帮助术者根据病变不同性质与程度选择合适的预处理工具，减少残余狭窄的同时降低严重夹层的发生，包括选择斑块切削器械、斑块切除器械以及斑块销蚀器械等。既往已经有研究证实，在IVUS指导下选择球囊的尺寸进行冠脉血管成形术可帮助术者改善操作结果、优化患者预后。也有研究显示，在执行主支支架边支DCB的治疗策略时，OCT指导支架穿网眼的位置可帮助优化边支的DCB介入治疗效果。

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确认是否满足DCB应用条件与DCB的治疗流程：

目前对冠脉夹层进行分型主要是依据基于冠脉造影的NHLBI标准，腔内影像可针对严重夹层和壁间血肿进行准确判读。IVUS/OCT下的严重夹层主要特征为：夹层发生处残余斑块负荷较大、横向扩展>60度、纵向扩张>2mm、夹层累及中膜或外膜和处于支架远端。研究显示，以上几类严重夹层的出现将增加MACE发生率。而对于壁间血肿，其机制为有入口无出口，1/3造影无异常发现，血管再闭塞风险高。因此，腔内影像学检查可帮助大大降低血管闭塞及其他不良事件的风险。
李妍教授强调，药物球囊只是药物的“搬运工”，切记勿以药物球囊去达到扩张管腔的目的。在使用药物球囊的病变准备阶段，先使用普通球囊或特殊球囊进行充分预扩张，球囊/血管直径比例0.8-1.0，扩张压力>标准压，然后在根据造影结果决定是否可使用DCB进行扩张。

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观察&随访：

有研究通过IVUS/OCT/FFR联合评估DCB治疗冠脉原位病变的情况，结果显示DCB对斑块有重组和稳定作用。其中，IVUS结果提示DCB治疗后9个月随访时血管平均面积较治疗前有显著增加，OCT结果提示DCB治疗后9个月随访时有巨噬细胞浸润的病变较治疗前降低15%，而斑块的纤维帽厚度明显增厚，FFR结果提示球囊预扩张后冠状动脉血流恢复，可持续9个月无明显下降。另有研究通过OCT观察DCB治疗支架内再狭窄后冠脉夹层的转归，结果显示DCB治疗可以提高夹层愈合率，减少内膜增生。

此外，李妍教授还提到了一项关于DCB在CTO病变中的应用研究。早在2013年就有德国学者发表DCB在CTO病变中的应用的相关前瞻性研究的结果，提示对于冠脉原位CTO病变患者，使用DCB+BMS治疗的临床结果与使用DES相似，差异没有统计学意义。既往有单纯使用DCB治疗CTO病变的临床研究显示在CTO开通之后，参考德国专家共识建议，对于预扩张结果满意的患者单纯使用DCB而不植入支架是可行的、耐受良好的选择，后续需要更大规模的随机对照研究去进一步评价CTO单纯使用DCB的治疗策略。

病例分享：IVUS指导DCB+DES治疗LAD CTO长病变

随后李妍教授介绍了一例53岁男性患者，主因活动性左肩痛半年入院，既往有2型糖尿病和高甘油三酯血症，相关化验检查提示肌钙蛋白、BNP异常升高，心电图V1、V2导联异常Q波伴ST段抬高，提示前间壁心肌梗死，心脏彩超显示左室舒张功能减低。入院后造影提示LM开口处狭窄50%，LAD慢性完全性闭塞病变，远段由LCX形成侧支供应。

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对LAD进行扩张后行IVUS检查，提示局部夹层，以纤维脂质斑块为主。随后于LAD远段、中段病变处以切割球囊进行预处理，未见明显狭窄，于LAD远段病变处使用1枚药物涂层球囊进行扩张。再于LAD中段病变处使用2枚药物涂层球囊扩张，即刻残余狭窄<30%，TIMI血流分级3级。送入导丝至LCX远端，沿LAD导丝于中段-近段串联植入2枚DES。于LAD-LM植入支架与LAD中段支架串联。复查IVUS提示支架扩张充分，贴壁良好，未见明显夹层。

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李妍教授最后总结，DCB适应症逐步拓展，对于原位de novo病变，如分叉病变，CTO病变，长病变等，均可在良好的预处理基础上采用药物球囊治疗。对于年轻、高出血风险、肿瘤以及需要近期外科的患者，可以优先选择DCB治疗。只要正确操作，DCB可以使简化复杂病变的治疗，同时具有良好的长期有效性和安全性，为复杂病变的介入治疗带来新的方法。术前使用腔内影像学评估冠脉动脉病变，对DCB策略和技术的优化，术后的随访与疗效评估非常重要。
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