“后积薄发 囊扩天下” 美敦力e学院之三问急诊后扩讨论会圆满举办

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后扩张可以更加充分地挤压斑块,使支架膨胀更充分,贴壁更好,有效降低血栓发生率。但是,急诊PCI中,该不该做后扩张呢?急诊后扩张的获益与风险如何平衡?

2020年7月24日,美敦力e学院举办囊扩天下之三问急诊后扩讨论会,就介入医师关注的急诊后扩张热点问题展开三连问,众多专家齐聚一堂展开精彩讨论。

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本次讨论会由湖州市中心医院程震锋教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院翁少翔教授、上海市第一人民医院周国伟教授共同担任主席,拥有丰厚急诊PCI经验的衢州市人民医院金奇志教授、浙江大学医学院附属第一医院来江涛教授、绍兴市人民医院彭放教授、杭州市第一人民医院童国新教授、浙江省人民医院郑建雷教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院朱天奇教授齐齐亮相参与热门话题讨论,更有宁波市第一医院王勇教授、桐乡市第一人民医院陆建洪教授、浙江医院金红峰教授、上海市第一人民医院朱亚娟教授、温州市人民医院陈皓教授带来精彩讲课及病例分享。

急诊后扩三连问,

Whether- When-How

王勇:一问,急诊后扩张是否有益

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与择期PCI不同的是,急诊PCI以血栓性病变为主,且往往需要快速完成手术。但随着介入医师手术水平的提升、器械及药物的进步等,关于急诊后扩张的循证医学证据也经历了几个阶段。目前,越来越多的研究表明急诊后扩不仅可以改善造影结果及临床预后,且有证据证明了后扩张不会影响冠脉微循环,支持了急诊后扩张的获益。

专家点评热火朝天

金奇志教授:过去认为急诊PCI流程越简单越好,过度追求完美的手术效果反而会增加无复流风险,且反复注射造影剂可能会导致心肌顿抑。而最新研究表明,规范的后扩张有明显的远期获益。临床上,大部分患者可以考虑急诊后扩张,有一些血栓负荷重、支架植入后有慢血流的患者,可以延迟造影时再次评估并进行后扩张。

来江涛教授:对于生命体征稳定、手术可以安全继续进行的患者可以考虑急诊后扩张,不适合急诊后扩张的患者可以在择期PCI时在腔内影像学指导下进一步完善支架植入效果。


陆建洪:二问,何时后扩

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就目前的临床经验而言,除个别情况需要谨慎处理外,大部分急诊病例推荐常规后扩张。以往的工作中,大家认为急诊后扩张中所面临的最大挑战是无复流/慢血流。那冠脉微循环障碍和缺血再灌注损伤是无复流发生的核心。但是,小样本研究显示急诊后扩张并不会影响冠脉微循环。因此对于无复流而言,预防重于治疗:规范使用抗栓药物,血栓性病变尽可能使用血栓抽吸减轻血栓负荷;保持充足的冠脉灌注压等以上都做好之后,支架植入过程慢一些,后扩张是很安全的。


金红峰:三问,如何做急诊后扩张

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对于STEMI患者而言,要避免使用过高压力,以满足直径贴壁和充分扩张为原则,同时要缓慢增压、缓慢减压,有助于防止因血管内压力骤变引发痉挛的风险。NSTE-ACS患者常为复杂病变,操作时在透视下充盈球囊,维持10-15秒使支架充分扩张并贴壁,撤出球囊前要常规冒烟观察血管情况等。

专家点评热火朝天

彭放教授:后扩张因人而异,个体化选择球囊尺寸、压力和时间,适当的后扩张并不会增加无复流风险。

郑建雷教授:STEMI要注意提前使用抗栓药物降低血栓负荷,这样才能安全有效的后扩张,同时要注意术中维持血压。在支架和球囊选择方面,选择偏长一点的支架,过度追求精确定位有可能不能完全覆盖病变,然后选择同样大小的后扩张球囊。

理论结合实践,

病例展示急诊后扩流程与风险

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朱亚娟教授带来一例急诊PCI靶血管闭塞的精彩病例分享。该患者为LAD开口CTO病变,其特点在于罪犯病变LAD植入支架后处理非罪犯病变的过程中反复出现非罪犯血管的闭塞,经评估后考虑为LAD罪犯病变支架膨胀不全继发血栓形成,最终通过后扩张LAD支架膨胀不全消失,余非罪犯血管的血流也恢复正常。对于该病例,术者表示处理开口血栓病变时边支保护非常重要,而且急诊PCI时支架即刻的畅通也不代表持续通畅,因此后扩张有时候也是需要的。

对于这样一个高难度病例,金红峰教授表示急性心梗患者往往处于高炎症、高致栓状态,很容易继发血栓形成,因此支架植入后的后扩张处理是必须的。

陈皓:急诊PCI巨大血栓一例

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最后,陈皓教授借病例展示了血栓抽吸的操作及支架后扩张的良好效果。该病例特点在于急诊手术行血栓抽吸时甚至出现血栓堵塞抽吸装置、注射生理盐水后将巨大血栓打出,最终完美植入支架并后扩张未出现无复流。这一病例反映了PCI过程中保证血流通畅的重要性,血栓负荷较重时可血栓抽吸或局部注入溶栓剂,完成这些处理后进行支架植入和后扩张并不会导致无复流。

结合该病例,郑建雷教授讲道,急诊PCI过程中的无复流大部分跟血栓事件相关。如果可以通过预处理保证血流通畅此时植入支架发生无复流的风险相对较低;但是如果反复预处理后血流仍然不佳,那么植入支架后发生无复流的风险则相对较高。此外,对于血栓负荷较重的病变,可以考虑行IVUS检查明确有无假腔形成。 

专家连线网友,基层医生齐讨论

1.急诊时,肝素如何合理运用

急诊PCI过程中常规推荐肝素用量为75-100 U/kg,具体用量还是要个体化选择。术中要注意实时测定ACT,根据ACT值调整肝素用量。

2. 什么情况需要充分抗栓,一周后行支架植入术

急诊造影显示血栓负荷很重、患者拒绝支架植入时要进行长达7-8天的充分抗栓治疗。此外对于反复心绞痛、冠脉血流不佳的患者要进行充分抗栓以降低无复流风险,待血栓负荷减轻后再植入支架。


会后,几位专家也接受了严道医声网的专访,深入谈到了对急诊后扩这一热点话题的看法与见解。

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随着近年来后扩张技术的进步和临床研究的开展,越来越多的证据支持急诊PCI时行后扩张可以改善患者临床预后,减少支架膨胀不全、血栓、靶血管血运重建的发生。

就个人经验而言,急诊后扩张的比例大概在80-90%,部分支架植入即刻效果良好的患者可以不后扩张。对于三支病变患者而言,如果是优势血管近端病变合并另外两支血管重度狭窄则不建议急诊后扩张,这类患者发生无复流后对心脏微循环的影响较大。此外,心源性休克和心梗合并心衰的患者也不建议急诊后扩张。

急诊后扩张时最好选择与支架1:1匹配的非顺应性球囊,长时间、少次数后扩张,每次后扩约30-40秒为佳。对于经验较少的基层医生要谨记:后扩时要首先评估患者无复流的风险,风险较高者要预防性用药,后扩张过程中要注意器械的选择及后扩张操作。

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随着越来越多研究的开展,目前的证据显示急诊后扩张可以减少支架贴壁不良及膨胀不全的发生率,且对微循环并无显著影响,因此目前大多认为选择性急诊后扩张可以改善患者临床预后。

我院急诊后扩张比例在90%以上,但是临床中仍有少部分患者不建议急诊后扩张,主要是发病时间不清楚、女性、病变弥漫、生命体征不稳定、需要快速完成手术的患者因此在考虑是否急诊后扩张之前要综合病程、性别、病变情况、患者状态等因素进行评估。

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临床工作中并非所有患者都适合急诊后扩张,急诊后扩张也不是非黑即白,要根据患者情况个体化决定治疗策略。我所在中心急诊后扩张的比例约为50-60%。一般而言,急诊PCI过程中已经出现无复流、血栓负荷重、病变负荷重的患者后扩张后无复流发生风险高则不建议后扩张。

过去,急诊PCI追求的是速度与安全,后扩张处理的获益也尚存争议。而近年来循证医学证据的陆续出现为急诊后扩张提供了支持。现如今,急诊PCI手术已经从保证安全的基础上尽快完成手术升华到“稳-快-好”三重要求。后扩张则是支架植入效果良好的一重保障。美敦力“囊扩天下之三问急诊后扩”讨论会的举办让更多的介入医师意识到急诊后扩的重要性,同时也进一步加深了规范急诊后扩操作的理解。

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