耿宝玉:抽丝剥茧,戳中要害,为您讲述胸痛患者的就诊陷阱

胸痛中心建设,是一个系统工程。胸痛培训工作任重而道远。下面,结合一例典型胸痛病历,就其诊疗的经过,抽丝剥茧,深挖其中存在的问题。旨在通过发现问题来解决问题。希冀通过这个案例的学习,大家会有所受益。

一直被漠视的风险

患者,乔某,女,69岁,主诉:发作性的胸痛1周加重1天,于2020年7月5日上午10点左右就诊胸痛中心。刚开始的几天,患者表现为发作性的胸闷和咽喉部的灼痛和窒息感,历时几分钟后可以自行缓解,一天之内数次发作。6月28日的当天,她选择先去附近的乡镇卫生院就诊……

咽炎,回家吃点药吧!

首诊医生简单问了几句,便告知道:“你这是咽喉炎,吃点药就可以了!”随后,开了盒头孢类消炎药和布洛芬片(止痛),就让患者回家去了……

这例,所谓的咽喉疼痛,其实是典型的心绞痛症状,且属于不稳定型心绞痛,大有发展为急性心肌梗死的趋势。开点消炎药和止痛药,就让患者回家,简直就是草菅人命!试想一下,患者回家后万一发生了意外,家属回过头来再找,首诊医生又该如何善后?

【善意提醒】基层医院的大夫,重视前来就诊的每一位胸痛/腹痛/咽痛/牙痛的患者,一定要认真问诊,问清楚其症状发生的诱因、持续的时间、发作的频率、有无合并的症状、患者就诊的经过以及药物治疗后的效果等。发作性的咽痛和牙痛,一定要想到心绞痛的可能。问清楚之后,还要进行规范的体格检查,完成必要的心电图检查等。千万不能因为自己的懒惰,自己的无知,或者因为现场就诊的人多而随便打发了之……

如果你所在的诊疗机构没有心电图等设备,或者当时没有人会做心电图,你也不能麻木地将胸/腹痛患者留下来治疗,这样做是有风险的。而是要主动呼叫120救护车,转诊患者去县医院进一步诊治。千万不能想当然,千万不能心存侥幸,在没有明确诊断的情况下,留患者进行补液。因为,患者一旦发生意外,咱们微信群里的每一位同志都承担不起……

乡镇卫生院大夫的处置存在如下不足:1、病史采集太马虎,问诊太敷衍;2、工作责任心不强,未规范的体格检查,未查心电图及其它;3、头脑中没有高危胸痛的概念,更谈不上胸痛的鉴别诊断,麻木不仁,无知者畏;4、没有呼叫120救护车转诊患者去上级医院行进一步的检查。

【划重点】发作性的咽痛,喉咙痛,牙痛,背痛,胸痛,上腹痛,伴有出汗,伴有头昏晕厥的,首诊医生要警惕心绞痛/心肌梗死,务必要从心底开始重视,心生畏惧,如履薄冰,善待你面前的患者。因为,一条生命,可能会因为无知和失职而陨落。这不是在危言耸听……


回去之后,患者按医嘱口服了消炎药和止痛药,但是,症状一丁点儿也没有缓解,仍是每天数次发作。因为医生曾告诉她是“咽喉炎”,小病嘛,所以她一直在家坚持。到第7天的时候,症状加重,持续胸闷胸痛咽痛背痛,伴有大量出汗。她又坚持了一晚,至次日早上十点左右才来到县医院就诊。

在县医院挂号后,患者被安排去了门诊就诊……

安排患者去门诊候诊?

之前,大家可能都听说过:有患者在医院的电梯内,大厅中,以及在门诊候诊期间发生了猝死,这些经验教训非常深刻。结合上面的这个病例,安排患者去门诊候诊合适吗?

【善意提醒】门诊挂号窗口的工作人员要察言观色,主动了解前来挂号患者的病情,估计到其病情危重时,即使患方坚持要看门诊,您也要耐心做好解释工作,告知其病情不适合看门诊,去急诊就诊反而会更加快捷和安全。必要时,主动联系轮椅,亲自或安排其他人员护送患者去急诊中心就诊。不要让高危患者因为看门诊而耽误了宝贵的救命时间,更不要让患者在候诊期间发生意外。

腹痛待查,收住消化内科

接下来,患者自行去二楼门诊候诊。门诊不闲,等了近一个多小时,才轮到她看病。大家想想,候诊一等就是一个多小时,这期间将会发生什么情况?

门诊大夫接诊,只是简单地问了几句,就建议其去做相关的检查。患者是贫困户,拒绝门诊检查,要求直接住院治疗。门诊医生答应了她的要求,拟“腹痛待查”,安排患者去了消化内科……

腹痛待查?收住消化内科?这病史,门诊医生是怎么问的?

【门诊分诊护师的处置存在如下不足】门诊分诊的老师们不只是机械地分诊,要瞪大眼睛,察言观色,争取将候诊患者中脸色难看的、表情痛苦的、呼吸困难的、出汗和虚弱的识别出来,主动完成血压等生命体征的检测。发现是高危患者的,联系诊室医生优先接诊。或者,联系轮椅,护送该患者去急诊中心就诊。一旦考虑到患者病情高危,千万不能让患者再自行去楼上楼下去完成相关检查,这一点相当重要!

【县医院门诊大夫的处置存在如下不足】1、问诊不够详细,也不规范,至少没有意识到该患者可能是严重的冠心病,且大概率上属于高危胸/腹痛患者;2、胸/腹痛患者,未完成心电图和心肌标志物等检查,直接收住消化科,不符合流程,存在安全隐患;3、让患者自行办理入院手续,自行前往消化内科住院,途中非常不安全。至少要安排轮椅,有人护送该患者前往将要住院的科室。4、患者拒绝检查,就听从患者直接开证住院,这实在要不得的。你可以中止门诊看病,做好解释工作,主动联系轮椅,护送该患者前往急诊中心就诊和检查。因为,那里胸痛优先,可以先检查,后收费。

【划重点】遇上胸/腹痛的患者,门诊大夫要重视:详细问诊,规范体格检查,争取识别出高危胸/腹痛的患者。一旦发现其病情高危,要中止门诊服务,主动联系轮椅/推车,护送该患者前往急诊中心诊治。千万不要让患者楼上楼下自行检查,更不要让患者因为候诊和检查而浪费掉宝贵的救命时间。期待所有的门诊大夫都得有风险意识!


消化内科大夫接诊

“腹痛待查”,患者什么检查也没有做,病房值班大夫该怎么办呢?消化科的大夫接诊后,进行了问诊,患者持续胸闷胸痛,考虑到患者存在冠心病的可能,他很快地就完成了床边心电图检查:

1_副本.jpg

上图:心电图无明显异常

心电图大致正常,估计不会是急性心肌梗死吧,值班大夫悬着的心也放了下来。于是,安排护士抽血送检验科完善其它检查:

2.jpg

上图:生化检查提示心肌酶谱异常升高

检验科发了危急值,心肌酶谱明显异常,提示心肌坏死!值班大夫紧张起来,急性心肌梗死,立即请心内科急会诊。

3.jpg

上图,测得的四肢血压

持续胸痛,心肌酶谱明显升高,诊断“急性非ST段抬高型心肌梗死”可能。D-二聚体正常,结合病史特点,不考虑主动脉夹层。临床评估病情危重,需要急诊冠状动脉造影检查评估。

【消化内科大夫的处置存在如下不足】1、问诊不够详细,没有意识到这例就是高危胸痛患者;2、心电图检查不提示是心肌梗死时,放松了警惕,以为不是高危患者。所以,血标本送去了检验科,2个小时之后才有检测的结果。试想一下:等待检查结果的期间,患者万一发生了意外,结果又会怎么样呢?

【划重点】遇到临床表现为胸/腹痛的患者,病房值班大夫要警惕。如果您怀疑其是急性心肌梗死的,要安排患者住监护室,给予心电监护,建好静脉通路,维持好生命体征,及时床边心电图检查,及时床边快速心肌标志物检查,争取在20分钟内出检查结果。这样,就可以迅速确诊。一旦确诊,及时请心内科急会诊。


冠状动脉造影和介入治疗

4.jpg

上图,右冠血管多处病变

5.jpg

上图,左冠前降支发出的第一对角支严重狭窄

6.jpg

上图,左冠回旋支血管严重狭窄

冠状动脉造影提示:多支血管病变严重。这也验证了这例是一位高危冠心病患者。回顾患者的就诊过程,步步惊心。患者就诊的每个节点上都有可能会出现意外。患者一旦发生了意外,患方不理解,医疗机构善后的难度大。所以,高危胸痛的早期识别相当重要。

接下来,心内科团队对其中的两根血管进行了介入治疗,结果如下:

7.jpg

上图,处理后的第一对角支血管

8.jpg

上图,处理后的左冠回旋支血管

右冠状动脉病变,建议以后择期处理。

9.jpg

上图,微创手术,真的微创

手术结束时,患者胸闷胸痛的症状也明显地缓解了。术后住院6天,已于昨日康复出院。

病例总结和反思

上面讨论的高危病例,患者经历了从乡镇卫生院的首诊、县医院门诊挂号、门诊分诊、县医院门诊、消化内科住院以及心内科等多个环节,最终活了下来。患者是幸运的,所有经手的医生也是幸运的。回顾历程,患者就诊的环节处处是陷阱。在其就诊的任何一个环节上,患者都有可能会发生意外。一旦发生了不测,家属不理解,医患纠纷也就由此产生了。细细起来,非常后怕。

高危胸痛疾病,包括急性冠状动脉综合征、肺动脉栓塞、主动脉夹层以及张力性气胸等,这些疾病起病急,进展快,死亡率高,需要快速识别和快速救治。再次提醒:以后再遇胸痛/腹痛/背痛/咽痛/牙痛的患者,他/她可能就是高危胸痛患者。大家一定要如履薄冰,如临深渊,善待生命,加强学习,不断提高自己的责任心和对胸痛疾病的认知水平。

期待今天的培训,会给大家会带来新的收获。撸起袖子加油干!只有全员培训,全员参与,才能把全县的胸痛救治工作规范高效地做起来。也只有这样,全县的高危胸痛救治能力和救治水平,才能再上新的台阶。(备注:本文内容来自《旬邑县胸痛救治群》培训内容记录整理)

10.jpg

阅读数: 848