CIT2020 Online第一期

2020.06.17-19

主支血管植入支架后，因斑块、分叉脊的移位而引发边支急性闭塞是分叉病变介入治疗中的严重并发症之一，如何评估边支闭塞风险一直是分叉病变介入治疗的热点话题。

2019年9月，在美国旧金山召开的TCT会议上，徐波教授携唯一一项来自中国的随机对照试验——CIT-RESOLVE重磅亮相，为高风险分叉病变的介入治疗带来新的思路，引发了国际上的极大关注。而就在不久前，CIT-RESOLVE 研究结果也发表在了JACC子刊上。

2020年6月18日，CIT2020 Online大会专门邀请参与该试验的主要PI与众多领域专家，再次回顾试验数据，共同探讨试验精髓，并探索V-RESOLVE评分系统未来的发展方向。

李浪教授、徐波教授共同主持，郭宁、张奇、刘斌、沈珠军、张斌、张军、曹丰、王贵松、陈晖、金泽宁、曲新凯、庞文跃教授等共同出席并参与讨论

背景：V-RESOLVE评分系统的诞生

中国医学科学院阜外医院张冬医生首先作《传统分支闭塞高危识别方式的“缺陷”和 RESOLVE 系列评分建立》详细讲解。

冠脉分叉病变约占PCI总量的15~20%，边支闭塞发生率约为8.4~19%，可导致心肌缺血、心肌梗死，甚至死亡。

既往有多种评估边支闭塞风险的方法如：以分叉病变分型（如Medina分型）来评估边支闭塞风险（“真分叉病变”或“非真分叉病变”），存在忽略病变狭窄程度的不足；单纯以分叉角度来评估也并未得出统一的界值。另外这些评估方法都基于预扩张前的基线造影结果，而预扩张后分叉解剖特点常发生巨大变化，其结果显然不可靠。

所以临床需要一个能考量多种危险因素的综合边支闭塞风险评分标准。

2012年1月~7月，在阜外医院开展的单中心回顾性研究中，入选了共计1545例连续分叉病变患者，共1601个分叉病变，通过数据建模最终建立了RESOLVE评分系统，并进行了验证，得出了6个边支闭塞危险因素及相应分值（图1），0-9分为非高危组，≥10分为高危组。

“RESOLVE评分系统具有较好的区分度，可以准确评估边支血管闭塞风险，但是存在依赖QCA计算、需要专业的人员及软件、耗费时间才可完成，在临床实际应用中存在局限，所以我们在此基础之上建立了基于术者造影目测的V-RESOLVE评分系统。”

张冬医生表示，通过数据计算发现，V-RESOLVE评分结果在12分以下为非高危组，≥12分为高危组，与RESOLVE评分之间无统计学差异。

V-RESOLVE评分简便易用，能更高效地指导分叉病变介入治疗。

剖析：CIT-RESOLVE试验设计和解读

中国医学科学院阜外医院窦克非教授随后带领我们详细回顾了CIT-RESOLVE试验设计。

试验简介

该试验共计划入组566名V-RESOLVE评分≥12分的高危边支闭塞风险患者，是一个研究者发起、多中心、单盲、随机、优效性临床试验，主要研究终点为边支闭塞（含主支支架植入后即刻发生的TIMI血流下降或边支血流消失），围手术期心梗，全因死亡、心梗、TVR组成的复合不良事件。

试验目的

评价采用主动双支架术、球囊拘禁技术的“主动保护组”与采用必要时双支架术、导丝拘禁技术的“传统保护组”孰优孰劣。

试验设计

该试验在16家中心共完成入组346例患者后由于入组速度缓慢而提前终止，约98%的患者完成了1年随访。在“主动保护组”中，采用主动双支架术的比例更高，边支植入支架数更多，拘禁球囊技术应用比例也更高。

试验结果

主要终点显示：“主动保护组”的边支闭塞率显著低于“传统保护组”（7.7% vs 18%，p=0.006），主要为TIMI血流下降；边支血流消失的比例两组没有统计学差异，可能与入组术者PCI经验丰富、成功处理了大部分边支闭塞有关。

“主动保护组”的心梗事件总体上低于“传统保护组”，ITT集中仅WHO定义的心梗事件在两组之间存在统计学差异，ATS集中WHO与ARC-2定义的心梗事件均存在统计学差异，这与14例患者因术者主观判断为高风险而从“传统保护组”转为“主动保护组”有关。

1年时，两组MACE事件无统计学差异，但两组曲线在远期有逐渐分开的趋势。

CIT-RESOLVE试验告诉我们在V-RESOLVE评分≥12分的高危分叉病变边支闭塞风险患者中，推荐更积极的边支保护策略，如主动双支架术、球囊拘禁技术，可有效降低主支支架植入后边支闭塞风险，也可能在复杂分叉病变介入治疗中一定程度上预防围手术期心梗。

随后，来自湖南省人民医院的潘宏伟教授分享了对于V-RESOLVE评分的应用体会。

争鸣：V-RESOLVE评分当前存在的局限性

来自哈尔滨医科大学附属第一医院的李悦教授通过《V－RESOLVE评分广泛应用前需解决的科学问题》的讲题，与各位专家展开了深入讨论。

讨论点一：缺乏腔内影像学指导

在V-RESOLVE评分的6个危险因素以外，COBIS II研究显示边支开口病变长度每增加1mm，边支闭塞风险增加1.03倍；JACC曾有研究报道OCT发现主支血管近端脂质斑块是主支支架植入后边支闭塞的独立危险因素，是否需要将腔内影像学指标加入V-RESOLVE评分系统中需要进一步探讨。

讨论点二：V-RESOLVE评分截点值存在争议

V-RESOLVE评分系统将12分作为高危和低危风险之间的截点值，但在RESOLVE评分相关早期研究中发现，RESOLVE评分为3-9分的中危患者占63%，其边支闭塞率虽显著低于高危组，但仍可达3.8%，将这一部分患者完全视为“低危”是否合理仍需要进一步思考。

讨论点三：V-RESOLVE评分尚不能应用到所有分叉病变患者中

CIT-RESOLVE试验中84.8%的患者边支直径为2-2.5mm之间，边支直径≥2.5mm的患者仅51名，只能证实采用球囊保护技术对2-2.5mm直径边支血管保护效果优于导丝保护。直接双支架术是否优于必要时双支架术，由于例数较少，尚无法得出令人信服的结论。

既往研究发现CTO病例PCI术中边支丢失发生率约为四分之一（边支多为2.0mm以下的小血管），是围手术期心梗的高危因素，而围手术期心梗可显著增加死亡率。对于2.0mm直径以下的边支血管的处理策略，CIT-RESOLVE试验并未给出回答。

讨论点四：主动双支架术的优效性未获得证明

既往研究发现，被动拘禁球囊技术、主动拘禁球囊技术（即球囊支架对吻技术，BSKT）、改良球囊保护技术均能大幅降低边支闭塞风险。

COBIS II研究发现，直径粗大的分叉病变边支也相对不容易闭塞。SMART-STRATEGY研究入组了258例分叉病变患者，研究发现保守策略组的TVF发生率显著低于激进策略组。大型荟萃风险也证实，必要时双支架策略优于主动双支架术。

对于边支直径≥2.5mm的高危分叉病变，是否有必要使用双支架术？单独采用球囊拘禁技术是否已足够避免边支闭塞呢？

探索：V-RESOLVE评分系统未来的推广方向

冠脉介入治疗已经进入了精准时代，从过去传统造影检查，到如今使用腔内影像学技术的精准PCI治疗，这是一个不可阻挡的时代潮流，将腔内影像学技术融入到V-RESOLVE评分系统中是一个必然的方向。

再好的评分系统，如果不能向全国、向基层推广，只是在几家大中心使用是没有意义的。而要往基层推广就必须要认识到基层医院的介入水平的局限性、腔内影像学设备的普及度。所以，结合冠脉功能学评价也会是一个有意义的发展方向。

在未来，V-RESOLVE评分系统将不断得到优化和创新、纳入腔内影像学及功能学评估等最新技术，并按医院层级、术者技术、病变复杂程度等多个维度提供分叉病变边支闭塞风险系统性评价。

应用V-RESOLVE评分指导分叉病变是否降低围术期心梗及改善长期预后将在大规模CIT-RESOLVE 2随机试验中进行深入研究。