中国人民解放军总医院TAVR团队——经典病例分享

近日,中国人民解放军总医院TAVR团队成功为一名70岁老年男性完成高难高危TAVR手术。

中国人民解放军总医院心内科TAVR团队于2011年2月完成全军首例经导管瓣膜置换术(TAVR),此后在陈韵岱主任,刘长福主任带领下团队迅速发展,短时间内掌握TAVR技术。目前已成功治疗多名合并多脏器功能障碍的高危高龄患者,平均手术年龄在75岁以上,是迄今为止国内少数可独立完成TAVR手术的团队之一。

病史资料

该患者主诉间断胸闷3年,加重半年,入院诊断为主动脉瓣重度狭窄,冠状动脉粥样硬化性心脏病。术前超声显示主动脉瓣为二叶瓣,瓣叶增厚,钙化,右冠瓣与无冠瓣粘连,开放重度受限,平均跨瓣压差71mmHg。

心电门控CT评估

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主动脉瓣环(长径)28.8mm,主动脉瓣环(短径)19.2mm,左室流出道23.3mm,升主为39.1mm,患者右冠高度12.4mm,左冠17.3mm. TYPE0型二叶瓣,重度钙化,瓣环平面可见较大团块状钙化,并可见钙化延伸至左室流出道,左右冠共窦,左 冠高度高,右冠高度稍低,右冠开口靠边缘,右冠开口可见钙化的瓣叶,法式窦结构尚可,左室大小可,升主动脉未见明显扩张。双股动脉直径均可,右股作为主入路。

术前讨论

病例难点:TYPE0形二叶瓣,重度钙化。瓣环平均直径24mm,瓣环水平可见较大团块状钙化,并可见钙化延伸至左室流出道;左右冠共窦,左冠高度较高,右冠高度稍低,右冠开口靠距瓣叶交界处较近,右冠开口水平可见钙化的瓣叶,需术中球囊扩张进一步观察冠脉情况。

瓣膜选择:计划VenusA-Valve L26备选L23, 术中balloonsizing确认瓣膜型号。

入路选择:双侧股动脉直径均可,选择右侧为主路。

ECMO干备

手术过程

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主动脉根部造影

术中选择20mm NUMED球囊进行预扩张,造影显示右冠供血正常,排除右冠风险,有少量瓣周漏,

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球囊预扩

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植入瓣膜

按计划植入VenusA-Valve  L26瓣膜。正常位置释放,由于患者瓣口面积较小,输送器通过时患者血压急剧下降至50mmHg,精确定位迅速释放瓣膜,瓣膜位置合适,由于患者自身瓣叶钙化严重,瓣膜膨胀不佳,有明显的腰征,经超声确认瓣膜位置良好。

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球囊后扩

超声显示微量瓣周漏,流速3米2,平均压差17mmHg,决定用20mm NUMED球囊进行后扩张,流速2米6,平均压差15mmHg。

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术后造影


专家点评

本例提示,对于二叶瓣,重度AS且钙化较重的病人,首先选择合适的瓣膜及合适的释放位置很重要。结合CT评估选择26号瓣膜正确,型号偏大的瓣膜支撑力和对瓣周漏的预防效果会更好。对于这类瓣口面积非常小,输送器跨瓣后血压迅速下降的病例,应迅速定位尽快释放瓣膜预防室颤的发生,在球囊后扩时候,不主张大球囊反复多次扩张,钙化的病变,有固定的的粘连位置和钙化团,不会因为反复多次扩张改变位置球囊或支架只会向瓣环偏软的方向挤压,会带来瓣环撕裂等其他更大的风险。结合自膨胀瓣膜本身的特点,随着时间的推延,瓣膜形态也会变的越来越好,跨瓣压差也会变得更低。对于这类本身高危瓣环伴有团状钙化的病人来说,应更注意手术效果和安全性,不能过于追求完美。


解放军总医院TAVR团队

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