1. 杨跃进（北京阜外医院国家心血管病中心）——《IVUS指导主动真腔寻径技术：无前向逆向机会复杂CTO的理想选择》

当经皮冠状动脉介入治疗（PCI）遭遇一例远端血管纤细、侧枝循环不明确，现有前向-逆向技术或搭桥无机会的双支慢性完全闭塞病变（CTO）时，怎么处理？有办法。北京阜外医院国家心血管病中心杨跃进教授创新性应用血管内超声指导前向主动真腔寻径（IVUS-ATS）技术完美解决了上述难题。IVUS-ATS是一种在前向平行导丝技术未成功到达远端真腔时启动的主动真腔寻径技术，最初由杨跃进团队提出时，也称之为IVUS 指导下的主动真腔寻径及追踪（IVUS-TST）技术。这种新技术的优势在于不仅有明确导丝是否位于真腔内的传统“诊断功能”，还具有明确真腔方向，以利“靶向”调整导丝刺入真腔从而开通CTO的“治疗功能”。

杨跃进教授指出，应当“主动IVUS”。具体操作方面，在双侧造影的基础上，当前向平行导丝技术未成功进入闭塞远端真腔后，立即启动ATS技术操作：（1）先使用 1.0~1.25 mm 球囊沿第 1 根“诊断导丝”预扩张闭塞近端穿入点，再送入 IVUS 导管至 CTO 起始段，明确两根平行导丝的实际位置和“解剖真腔”所在的方位；（2）若确认IVUS 所在“诊断导丝”位于真腔内，则 TS 成功；（3）在 TS 成功基础上，可继续送入 1.25 mm 球囊向前预扩张，继续 IVUS 确认为真腔后可以连续小球囊扩张和 IVUS 检查直至导丝进入 CTO 远端真腔，TT成功；（4）若 IVUS“诊断导丝”位于内膜下，可在IVUS 实时指导下调整第 2 根“治疗导丝”向真腔穿刺，在两根导丝尽量分离的造影体位上更易穿刺成功，然后再按步骤（3）完成 TT 直至 ATS 成功；（5）若在 TT 过程中导丝再次进入内膜下，需在 IVUS 指导下后撤治疗导丝回到进入内膜下部位以近，按步骤（4）重新穿刺真腔直至 TS 成功；在弥漫或成角的 CTO 中，即使 TS 成功后也可能需要反复按步骤（5）进行 TS 和 TT 的操作，直到 ATS 成功；（6）在弥漫或成角的 CTO 中，即使 TS 成功后也可能需要反复按步骤（5）进行 TS 和 TT 的操作，直到 ATS 成功；（7）微导管交换普通工作导丝，再次 IVUS 检查确认导丝位于真腔内，指导选择大小合适的支架型号、落脚点，并评价最终支架膨胀、贴壁情况。特别需要注意的是，在支架置入前切忌前向造影，以免造成严重的冠状动脉夹层和血肿延展。

同时，杨跃进也指出IVUS-ATS技术有其局限性，包括：

（1） 严重钙化性病变，IVUS导管到达CTO段困难以及定向穿刺困难；

（2） 远端血管太小

（3） 严重的内膜下血肿或有穿孔危险（为预防血管夹层和大的血肿并发症，术中禁止前向推注造影剂，预扩张球囊的直径亦不可超过 1.25 mm；

（4）学习曲线较长，因为IVUS三维影像与造影下的二维影像在方向和方位往往难以建立对应关系，需要长时间学习、实践，才可能深刻理解并使两者切换应用自如，需要进一步解决；

杨跃进教授一共列举了7个典型案例，其中，case 7是一名50岁男性患者，胸痛4个月，危险因素：高血压病史7年，高血脂2月余，LVDd 58mm,LVEF 47%,手术咨询: 因远端血管不良而拒收,Step CTO PCI:1st 2018/7/11;2nd 2018/7/18,同时详细讲解了应用IVUS引导主动顺行真管腔寻找术治疗双长小血管CTO病变，并用图片清晰展示了IVUS-ATS过程。

最后，杨跃进教授总结：IVUS-ATS（TST）技术：

-在PCI处理CTO病变进行真腔寻径中具有独特的优势

-血管内超声指导前向主动真腔寻径（IVUS-ATS）技术可能在复杂CTO病变，特别是对前向-逆向技术、甚至旁路移植术无机会的复杂CTO的介入治疗具有重要的补充价值

-初步临床资料显示，与传统造影引导组相比，ATS技术组解决复杂CTO病变的PCI成功率在ATS技术组有显著提高，在第一年提高了16.7%（49% vs 65.7%）（RR=2.77），而在第三年可提高到82.6%。

2. 周斌全（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）——《冠状动脉内旋磨并发症的高危因素、预防与治疗》

浙江大学医学院附属邵逸夫医院周斌全教授分享了《冠状动脉内旋磨并发症的高危因素、预防与治疗》，旋磨并发症发生率为3%-8%，严重者可以直接导致死亡，周斌全教授分享了几个典型案例，例如case3，患者蒋**，男，82岁，当地造影提示严重三支病变伴严重钙化，超敏肌钙蛋白3.1NG/ML,NT-PROBNP:5391,GFR:49.7,既往有2型糖尿病病史10余年，皮下注射优泌乐50控制可，心超提示左室壁节段性运动异常。冠脉造影提示：右冠弥漫性病变，近中段钙化明显，最重处90%狭窄，远端最重处85%狭窄，后降支细小，80%狭窄，左冠全程钙化，左主干开口90%狭窄，前降支全程弥漫性病变，多处狭窄，最重处中段95%，对角支弥漫性病变，D1开口90%狭窄，D2最重处95%狭窄，回旋支全程弥漫性病变，次全闭。术左冠压力嵌顿，患者诉平卧心促，心电监护短阵室速伴氧饱和度下降，左主干开口90%狭窄。建议外科搭桥家属拒绝，属极高危病人，最终行ECMO保护下前降支旋磨，最终患者手术顺利。同时，周斌全教授指出，正确的旋磨操作有利于降低并发症的发生。

➢7F GC或以上，及时识别穿孔，无复流等并发症

➢慢进快退，磨头接触病变2-3秒就快速撤离，注意声音变化

➢在磨头高速推 进的任何时候速度均需慢，包括抛光时

➢精准控制磨头前进的距离，不磨不需要磨的地方，不要高速通过两个钙化病变之间较长的正常血管段

➢推荐的单次旋磨时间: < 20-30秒，对于慢血流或低左心射血分数可以降低到15秒以内旋磨头嵌顿原因:操作手法不正确：推进过快；启动旋磨头离病变太近，推送旋磨头的力度未完全释放；单次旋磨时间过长；旋磨头在病变中间停顿；转速过低；在已发生明显夹层的病变中进行旋磨 病变因素：过度成角；支架膨胀不全。

处理方法：

1.可先尝试将旋磨头前送及后退撤出，或重新启动低速或高速旋转退出

2. 可以尝试拉住旋磨导丝，和旋磨头一起拉出

3. 可将旋磨头推送至病变远端，重新再送一 根导丝至病变远端，送球囊至嵌顿处及病变近端扩张，然后尝试将旋磨头拉出

4.将旋磨杆及旋磨导丝剪断，通过剪断的旋磨杆和导丝送入5进6导管至病变处或旋磨头近端，将旋磨导丝和旋磨头-起取出

5.断开推进器与磨头的连接，逆时针方向旋转磨磨杆

若以上方式均无法解决时，应立即寻求心外科会诊。

穿孔的原因

➢病变严重成角(>90°)

➢旋磨头直径过大

➢旋磨导丝偏倚、偏心斑块

➢不适当的旋磨手法

➢旋磨导丝被放置在血管末梢

处理方法

如何预防旋磨术中无复流

➢旋磨冲刷液

尼可地尔可能比维拉帕术更有预防无复流

➢维持较高的血压:去甲

➢血小板糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

➢较大旋磨头可能更易导致无复流发生

➢分段旋磨

➢对于出现过慢血流或低左心射血分数可以降低到15秒以内

最后，周斌全教授总结，识别冠脉旋磨术的高危临床因素与病变解剖特点是预防并发症的前提，掌握适应症，必要的循环支持，正确的旋磨操作手法是预防发生严重并发症的关键，冠脉介入医生必须熟悉和掌握旋磨并发症的处理方法。

3. 乔树宾（北京阜外医院国家心血管病中心）——《左主干分叉病变介入治疗策略》

北京阜外医院国家心血管病中心乔树宾教授分享了《左主干分叉病变介入治疗策略》，目前的趋势:越来越多的介入治疗专家，尤其是在DES时代，对左主干病变进行PCI治疗。对左主干病变患者,PCI和CABG的安全性和有效性相当，对SYNTAX评分低分(≦22)或中分(23-32)患者，PCI是个合理的治疗选择。首先，左主干远端分叉——解剖病变的特殊性和治疗技术的复杂性：供血范围大(左室85%血供)、血流受限则大范围心肌缺血→必须保证即刻于术成功率/长期安全性；左主干分叉病变较为复杂、单纯造影易误判→腔内影像学及功能学指导PCI手术(FFR /0CT/ IVUS);分叉角度大、累及开口(LAD/LCX) →单支架/从支架策略;置入支架时容易出现弹性回缩→支架选择策略、后扩张技术；常伴有钙化→充分的病变准备。

左主干分叉病变介入治疗理想适应症:心功能代偿，并且具有非钙化左主干远端分叉

病变累及LAD与LCX开口(分叉病变)，下列情况可以考虑进行PCI：老年(八十岁以上)、小LCx

、没有其他复杂血管病变情况。不具备良好外科手术指征:存在冠脉远端病变不适合做CABG、高手术风险指征(Euroscore)、合并疾病情况(慢性阻塞性肺病)、紧急临床状况:急性左主干闭塞。

EXCEL研究结果概要：5年死亡率: PCI、CABG相似，心梗: PCI在围术期较CABG更低、长期随访期增高、5年二者相似 卒中: PCI比CABG风险更低 30天终点不良事件发生率:大体上PCI更低 血运重建: CABG较PCI更低(~5%)

使用当代DES行左主干PCI(尤其是在EXCEL研完中被证明的Xiene)对选择性的左主干患者而言，是一种可以接受的甚至是优选的血运重建疗法，心脏团队应共同决策并考虑到患者个体的情况和意愿。中国PCI治疗指南：左主干病变(孤立或单支，口部或体部):PCI llaB；

左主干病变(孤立或单支，远端分叉) :PCI IIbB；左主干+两支左主干+两支或三支病变，syntax积分<32分: PCI IIbB；左主干+两支或三支病变，syntax积分≥33:PCI IIIB。

乔树宾教授总结：对于左主干分义病变，只要病例选择适当，术者有一定的介入治疗经验，介入治疗安全、可行；左主干分叉病变高度复杂，不同于一般分叉病变的处理，介入治疗需要个体化:对于真性分叉倾向于双支架；IVUS和FFR对于策略的选择和效果的评价有帮助。

4. 侯静波（哈尔滨医科大学附属第二医院）——《急性冠脉综合征CHIP患者介入治疗策略》

侯静波教授分享了《急性冠脉综合征CHIP患者介入治疗策略》，侯静波教授提出了CHIP现状：

➢CHIP精确的临床数据缺失，CHIP由于处理复杂且风险大，被大多数临床试验所排除

➢介入改善患者心肌缺血，如果可以安全有效达到完全血运重建，CHIP可能获益较大—如成功则生存增加

➢介入过程中的操作及并发症可能对患者心功能及血流动力学造成影响—手术打击

➢CHIP血运重建复杂且风险大，相当一部分的介入医师不能胜任—技术水平

这是CHIP的高风险高获益的悖论. 高危PCI的临床目标

●维持血液动力学

避免心输出量的中断、对终端脏器功能的影响、以及神经系统的不稳定

●拥有更多时间用于扩张球囊和放置支架

降低扩张球囊对细胞的损伤

●操作安全性、简易性

不引发会对终端脏器造成影响的并发症如出血或栓塞

➢IABP-SHOCK I研究是多中心随机对照研究

600例心肌梗死合并心源性休克的病人随机分为IABP支持下的PCI术和单纯PCI术,IABP未能减少30天全因死亡率. 侯静波教授经验总结:患者状态危重，急性心肌梗死心源性休克，死亡风险极高，应用IABP +ECMO联合辅助支持的策略，在保持器官灌注的前提下，开通冠脉，将死亡风险降到最低，一次性处理所有的冠脉问题。最后，侯静波教授总结：CHIP血运重建率较低，属于高风险，高获益人群。CHIP的处理需要专家的心脏团队及有经验的介入专家。CHIP处理策略(CTO开通、最佳循环支持)仍有争议，但应采取积极有效的个体化策略。CHIP优化处理策略需要更多的临床研究和经验总结。

5. 张钲（兰州第一大学）——《ECMO辅助下高危PCI及相关问题》

兰州第一大学张钲教授分享了《ECMO辅助下高危PCI及相关问题》，CHIP患者PCI的风险，患者基础状态的风险:病变复杂性和临床合并症。

PCI术中诱发缺血、加重：导管干扰冠脉血流,导致冠脉血流下降；血管开口和近端病变尤其明显；过多的注射造影剂,影响心肌供血；血管内器械的输送同样阻碍冠脉内血流；复杂的技术应用(逆向技术) : 对供血血管的影响；在术中直接或间歇影血流动力学的稳定，术中血流动力学稳定尤为重要是手术成功的基础。ECMO辅助PCI的问题：建立高效快速反应的专业团队:预充系统；对于CHIP患者的手术预案；血管路径的统一安排: IBP、ECMO、冠脉PCI系统；必要时血管预留穿刺/超声引导下血管穿刺、预留缝合器ECMO灌注量: PCI辅助1/3预设量逐渐增加;心源性休克/ECPR尽快达到预设的平均压;整个过程均在使用血管活性药物。在复杂的冠脉病变患者,术前评价患者获益，术中的血流动力学稳定是手术成功的基础，在现阶段IABP辅助ECMO可以取得良好的血流动力学支持,完成复杂病变的全血管化治疗。

6. 王伟民（北京大学人民医院）——《复杂高危患者（CHIP）PCI机械辅助装置使用临床情况推荐》

北京大学人民医院王伟民教授分享了《复杂高危患者（CHIP）PCI机械辅助装置使用临床情况推荐》，如何预防CHIP患者PCI中循环崩溃 PCI术前尽量优化药物治疗，心功能不全患者使用ACEI/ARB/ARNI DAPT，他汀、B-受体阻滞剂，合理的介入手术策略，机械辅助装置预防性使用。ECMO原理：体外膜肺氧合(Extracorporealmembrane oxygenation)技术，将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，维持人体脏器组织氧合血供.通过体外设备较长时间全部或部分代替心肺功能，使心脏、肺脏得以充分休息，以争取心脏、肺脏病变治愈及功能恢复的时间。CHIP使用机械辅助装置的临床推荐伴严重心功能不全(LVEF<35%) 无保护左主干(SYNTAXscore >22分)，严重心功能不全患者为达到完全血运重建进行复杂操作，CTO如下情况: (1) 严重心功能不全和解剖结构复杂(2)出现过血液动力学不稳定或需要从唯-供血血管逆向操作的再次CTO患者，伴心功能不全的唯一供血血管介入治疗，伴有严重心功能不全弥漫钙化病变，尤其需要旋磨患者，药物治疗无反应且血液动力学恶化的慢血流无复流患者，bailout策略，血液动力学不稳定，严重心功能不全(LVEF<35%)和或心衰患者，合并严重瓣膜病患者。